- Pelvis y columna vertebral -
(C100403)

Lumbociática recurrente en mujer joven

DAVINIA GÁMEZ MORENO
Gámez Moreno, Herrero Sobrino, Caldón Villar

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL COMARCAL DE LA SERRANÍA. Ronda (MÁLAGA)

Supervisión

Fuentes Salguero

FEA Servicio COT Hospital de la Serranía

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 28 años de edad, sin antecedentes de interés, que es derivada a nuestro servicio por persentar cuadro de dolor sacrococcígeo irradiado a la cara posterior del miembro inferior derecho hasta el pie, de carácter recurrente, de predominio nocturno, sin parestesias ni disminución de fuerza asociadas, de más de 1 año de evolución. En los primeros meses, la clínica se relaciona con el periodo premenstrual. Fue tratada por el Servicio de Rehabilitación sin mejoría y estudiada por el Servicio de Ginecología.

Examen Físico

A la exploración, se observan dolor a la palpación en las apófisis espinosas lumbares y sacras, dolor de carácter punzante en el cuadrante superoexterno del glúteo derecho, contractura paravertebral lumbar derecha, signo de Lasségue positivo a los 45º y signo de Bragard negativo. No existe alteración de la fuerza ni de la sensibilidad. Los reflejos osteotendinosos están conservados y son simétricos.

Pruebas Complementarias

- Rx simples en dos proyecciones de la columna lumbosacra: rectificación de la lordosis lumbar.

- RM lumbar y del muslo derecho: dentro de la normalidad.

- RM de la pelvis: tumoración mal definida de unos 4 cm de diámetro mayor, con pequeños focos hemorrágicos en su interior, que se localiza en la escotadura ciática mayor derecha; con signos de probable afectación ósea de la columna acetabular derecha y signos de infiltración del nervio ciático, con probable degeneración walleriana; también existen imágenes sugestivas de atrofia por denervación de varios grupos musculares de la cintura pélvica y tumoración de aspecto agresivo de la que se recomienda su estudio histológico.

Diagnóstico

Endometriosis del nervio ciático derecho confirmado mediante el estudio histológico de la biopsia quirúrgica.

Tratamiento

La paciente es intervenida en colaboración con el Servicio de Neurocirugía del hospital de referencia, donde se realiza, a través de un abordaje posterior transglúteo derecho, la exploración del nervio ciático hasta identificar la zona de fibrosis adyacente a la escotadura ciática mayor. Se practica la neurólisis externa del nervio ciático, que se encuentra aplanado; en el músculo piramidal se identifican restos de hemosiderina y una seudocápsula, en cuyo interior se hay restos de sangre antígua. Es lo que se llama quiste de chocolate, que se extrae. No se evidencia afectación de la columna ni de la ceja posterior del acetábulo derecho.

Evolución

El postoperatorio cursó sin incidencias. La paciente evolucionó favorablemente con mejoría subtotal del cuadro. Se reforzó el tratamiento con levonorgestrel/etinilestradiol, con lo que se consiguió la remisión completa de la sintomatología. Actualmente la paciente continúa en seguimiento por nuestro servicio.

Discusión

La afectación del nervio ciático por endometriosis es una rara afección con pocos casos descritos en la literatura médica1,2, pero es importante tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de las neuritis del ciático, ya que puede producir sintomatología ciática tanto por compresión como por infiltración del mismo1-4.

Hasta obtener un diagnóstico exacto, estas pacientes son estudiadas y tratadas por diferentes servicios.

En estudios recientes2-4 se ha llegado a  la conclusión de que la RM de alto campo de la zona pélvica presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad diagnósticas, con imágenes muy características (figs. 1 y 2), por lo que, si se emplea, podría llegarse a un diagnóstico e iniciarse el tratamiento de forma más precoz.

Bibliografía

1. Ceccaroni M, Clarizia R, Cosma S, Pesci A, Pontrelli G, Minelli L. Cyclic sciatica in a patient with deep monolateral endometriosis infiltrating the rigth sciatic nerve. Spinal Disord Tech. 2011; 24: 474-8.

2. Mannan K, Altaf F, Maniar S, Tirabosco R, Sinisi M, Carlstedt T. Cyclical sciatica. Endometriosis of the sciatic nerve. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 90-B: 98-101.

3. Papapietro N, Gulino G, Beomonte B, Di Martino A, Denaro V. Cyclic sciatica related to an extrapelvic endometriosis of the sciatic nerve. New concepts in surgical therapy. J Spinal Dis Tech. 15: 436-9.

4. Yekeler E, Kumbasar B, Tunaci A, Barman A, Bengisu E, Yavuz E, Tunaci M. Cyclic sciatica caused by infiltrative endometriosis: MRI findings. Skeletal Radiol. 2004; 33: 165-8.
 

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C100403i_Fig 1.jpg Fig. 1. Secuencia STIR (supresión de grasa) axial. Se observa una tumoración que afecta al trayecto del nervio ciático a su paso por la incisura isquiática, lo que provoca una alteración de la señal en las partes blandas de la zona (incluidos los músculos obturador interno y gémino superior, y la cara profunda del glúteo mayor derechos), y signos edematosos en el hueso trabecular de la columna posterior del acetábulo derecho, sin rotura de la cortical ósea.
C100403i_Fig 2.jpg Fig. 2. Secuencia en T1. La tumoración que engloba al nervio ciático a su paso por la incisura isquiática derecha se presenta como una lesión de bordes mal definidos en cuyo seno se puede observar un pequeño foco hemorrágico hiperintenso (flecha).

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