- Rodilla -
(C100401)

Inestabilidad tras artroplastia de rodilla primaria

Carlos Sánchez Monzó
S. Eschenbach, M. Fuertes Lanzuela, G. Gázquez Gázquez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia (Valencia)

Supervisión

J. A. Blas Dobón

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, fue intervenida en octubre de 2007 realizando artroplastia total de rodilla izquierda tipo Natural Knee II no cementada, con conservación de ligamento cruzado posterior y sin protetización rotuliana, como tratamiento quirúrgico de genu varo artrósico severo.
En sucesivas consultas de seguimiento la paciente refiere sensación de inestabilidad y dolor persistente en la interlínea medial de la rodilla intervenida. No refiere traumatismos intercurrentes.

Examen Físico

A la exploración el eje del miembro inferior izquierdo está conservado en bipedestación, hay un discreto derrame articular. El recorrido articular va desde la extensión completa a los 90º de flexión. La paciente precisa de bastones para deambular y llama la atención el dolor intenso a la palpación de la interlínea medial y la inestabilidad fundamentalmente a expensas del ligamento lateral interno.

Pruebas Complementarias

En la radiología convencional con proyecciones anteroposterior y lateral en carga apreciamos la clara medialización del platillo tibial, sin signos de aflojamiento ni alteraciones en el resto de componentes (fig.1).

Diagnóstico

Inestabilidad medial de artroplastia total de rodilla primaria.

Tratamiento

Dado el progresivo deterioro de la función articular se opta por la cirugía de revisión en octubre de 2009. En la intervención se aprecia ausencia de ligamento lateral medial, así como importante protrusión medial del platillo tibial. El componente femoral se halla bien integrado y apenas quedan restos de ligamento cruzado posterior. Se procede a la sustitución del componente tibial tras un nuevo recorte y correcto centrado del mismo, colocación de inserto de polietileno ultracongruente de 16 mm (previo de 11 mm congruente). Estabilización medial mediante plastia doble de semitendinoso autólogo que se fija con grapas impactadas en inserción femoral y tibial del ligamento lateral medial. En la extracción de la plastia se respeta la inserción distal del semitendinoso (fig. 2).

Evolución

Tras una inmovilización inicial de tres semanas la paciente sigue un programa de rehabilitación ambulatorio. A los seis meses consigue extensión activa completa y flexión activa de 100°. Ha desaparecido la inestabilidad a la exploración física y la paciente deambula sin bastones con ausencia de dolor, lo que le ha permitido recuperar un balance de independencia compatible con sus actividades cotidianas.

Discusión

Un correcto equilibro de partes blandas y una estabilidad ligamentosa suficiente son requisitos importantes para el éxito de la artroplastia total de rodilla. Sin embargo, hay situaciones en las que con frecuencia nos encontramos ante una inestabilidad de difícil solución por la lesión de los ligamentos colaterales, fundamentalmente en artroplastias de revisión y en deformidades postraumáticas1.
La inestabilidad mantenida lleva consigo cuadros de dolor, fallos articulares, e incluso aflojamiento aséptico de los componentes. Para resolver estos problemas podemos utilizar prótesis constreñidas o técnicas de reconstrucción ligamentosa2.
La utilización de prótesis constreñidas exige mayores resecciones óseas con el consiguiente menoscabo del stock óseo y somete a mayor estrés la interfase cemento-hueso y cemento-implante. Estas desventajas hacen que muchos cirujanos sean reticentes a su indicación, practicando alternativas reconstructivas más conservadoras3.

Se han descrito gran variedad de técnicas para resolver la inestabilidad medial con reconstrucción ligamentosa, siendo la plastia con tendón semitendinoso autólogo la más defendida por muchos autores por sus cualidades mecánicas y biológicas en pacientes con integridad ósea de las zonas de inserción1,4.

Bibliografía

1. Peters CL, Dienst M, Erickson. Reconstruction of the medial femoral condyle and medial collateral ligament in total knee arthroplasty using tendoachilles allograft with a calcaneal bone block. J Arthroplasty. 2004; 19: 935-40.

2. McAuley JP, Engh GA, Ammeen DJ. Treatment of the unstable total knee arthroplasty. Instr Course Lect. 2004; 53: 237-41.

3. Leopold SS, McStay C, Klafeta K, Jacobs JJ, Berger RA, Rosenberg  AG. Primary repair of intraoperative disuption of the medial collateral ligament during total knee arthroplasty.  J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A: 86-91. 

4. Pritsch M, Fitzgerald RH Jr, Bryan RS. Surgical treatment of ligamentous instability after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 1984; 102: 154-8.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100401i_PTR1Qx.jpg Fig. 1. Radiología simple en dos proyecciones de la artroplastia total primaria de rodilla donde se aprecia medialización del componente tibial.
C100401i_PTR2Qxobli.jpg Fig. 2. Radiología simple en dos proyecciones tras la cirugía de revisión donde se aprecia correcto centrado del platillo tibial y grapas de anclaje para plastia de estabilización medial con semitendinoso autólogo.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8