- Tobillo y pie -
(C100400)

Impotencia funcional absoluta tras esguince de tobillo

Josep Maria de Bergua Domingo
Ayala Rodrigo, Andarcia Bañuelos, Aciego de Mendoza Gomez

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS (H.U.C). San Cristóbal de La Laguna (SANTA CRUZ DE TENERIFE)

Supervisión

Herrera Perez

Medico Adjunto COT

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 52 años de edad que acude a consultas externas por presentar dolor en el tobillo derecho e impotencia funcional absoluta para la carga y la deambulación; precisa utilizar dos muletas para la misma. El paciente había acudido al Servicio de Urgencias 2 meses antes tras sufrir una caída accidental de una escalera de 1 m de altura con traumatismo en dicho tobillo. Tras valoración clínica y radiológica, fue diagnosticado de esguince del tobillo derecho y tratado ortopédicamente con férula posterior y descarga durante 15 días, con posterior deambulación con carga progresiva.

Como antecedentes personales destaca una artritis reumatoide seropositiva diagnosticada hace 16 años y en tratamiento actual con rituximab (inmunosupresor) y corticoides orales.

Examen Físico

A la exploración, se observan dolor persistente, moderada tumefacción del tobillo y grave limitación de la movilidad tibioastragalina. No se aprecian déficits vasculonerviosos distales.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral del tobillo derecho: normal.

- Rx anteroposterior y lateral del tobillo derecho, a los 2 meses del traumatismo: fractura del cuello y del cuerpo del astrágalo, con afectación de la cúpula astragalina y signos radiológicos de necrosis avascular del astrágalo (fig. 1).

- TC: fractura conminuta del cuerpo del astrágalo, con hundimiento de la cúpula astragalina, sin signos de consolidación (fig. 2A).

Diagnóstico

Fractura desapercibida del cuerpo-cuello del astrágalo, no consolidada, de 2 meses de evolución, con signos de necrosis avascular.

Tratamiento

Dados el tiempo de evolución, la conminución de la fractura y la sospecha de osteonecrosis del astrágalo, así como los antecedentes personales del paciente (reumático y osteopenia por corticoterapia), se decide optar por tratamiento conservador con inmovilización escayolada y descarga de la extremidad afecta a la expectativa de observar la evolución de la fractura para decidir la acción terapéutica.

Evolución

A los 3 meses de evolución de la fractura, se realiza una RM (fig. 2B) que muestra una fractura conminuta del astrágalo sin signos de consolidación, con edema óseo. Tras la administración de gadolinio intravenoso, se obtiene captación de la cabeza y del cuello del astrágalo, sin que se objetiven signos que sugieran necrosis avascular.

A los 5 meses se retira la inmovilización, y se mantiene la descarga total de la extremidad inferior derecha.

A los 6 meses del traumatismo, se realiza de nuevo una TC para valorar el grado de consolidación, la cual informa de la consolidación parcial de la fractura. No se objetivan hallazgos que sugieran necrosis avascular.

Se decide continuar tratamiento ortopédico con ortesis protectora de apoyo de tipo PTB y carga progresiva, bien tolerada por el paciente. Se le informa de que, si aumenta el dolor o progresa el colapso astragalino, habría que realizar una artrodesis tibio-talo-calcánea como intervención de rescate.
 

Discusión

Las fracturas del astrágalo son lesiones poco frecuentes, representan el 3% de las fracturas del pie y la mayoría de ellas se localizan en la zona del cuello del astrágalo. Las del cuerpo del astrágalo representan el 40%. El mecanismo más frecuente de lesión es una caída desde altura, lo que produce compresión axial del astrágalo. Frecuentemente, se producen fracturas asociadas (particularmente del maléolo)1.

La importancia de la afectación del astrágalo recae especialmente en que dicho hueso forma parte de las articulaciones responsables de más del 90% de la movilidad del pie y del tobillo. El astrágalo no tiene inserciones musculares o tendinosas y, por tanto, se basa en la integridad de su cápsula para recibir la vascularización adecuada.

Es importante saber que, en el caso de que no esté desplazada dicha fractura, hay un alto riesgo de que pueda pasar desapercibida en la visita inicial. Por este motivo, hay que sospecharla según el mecanismo lesional (carga axial) y, cuando haya incongruencia clínico-radiológica, realizar pruebas de imagen más sensibles (como la TC) para obtener el correcto diagnóstico2,3.

En el caso de nuestro paciente, nos encontramos con gran conminución del cuerpo del astrágalo, sin signos de consolidación e indicio radiológico de osteonecrosis, por lo que se decidió realizar tratamiento conservador inicialmente. Ante la sospecha de osteonecrosis, la RM es el mejor método para establecer la presencia y la extensión de la osteonecrosis en el cuerpo del astrágalo4.

A los 6 meses de que se produzcan las fractura, si no hay signos de consolidación completa (como en nuestro caso), se establece el diagnóstico de seudoartrosis del astrágalo. Ante esta situación, se decidió que el paciente debía iniciar carga progresiva y controlada, con la intención de promover la consolidación fracturaria.

El tratamiento quirúrgico de la fractura conminuta del astrágalo es un reto para el cirujano ortopédico3, más en este caso particular, donde se asocian un hundimiento parcial de la cúpula y una calidad ósea precaria en un paciente reumático de larga evolución. Por ello, creemos que la decisión adoptada en este caso puede ser la más recomendable, sin descartar la posibilidad de practicar una artrodesis tibio-talo-calcánea de rescate si la situación progresa5.

Bibliografía

1. LeBlanc KE. Ankle problems masquerading as sprains. Prim Care. 2004; 31: 1055-67.

2. Judd DB, Kim DH. Foot fractures frequently misdiagnosed as ankle sprains. Am Fam Physician. 2002; 66: 785-94.

3. Early JS. Talus fracture management. Foot Ankle Clin. 2008; 13: 635-57.

4. Lin S, Hak DJ. Management of talar neck fractures. Orthopedics. 2011; 34: 715-21.

5. Thomas RL, Sathe V, Habib SI. The use of intramedullary nails in tibiotalocalcaneal arthrodesis. J Am Acad Orthop Surg. 2012; 20: 1-7.

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C100400i_Imagen figura1.png Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral del tobillo derecho a los 2 meses de evolución con signos radiológicos de necrosis avascular astragalina.
C100400i_SImagen figura2.png Fig. 2. A. (izquierda) Corte sagital de TC realizado a los 2 meses de evolución de la fractura. B. (Derecha) RM realizada a los 3 meses de la fractura.

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