- Cadera y muslo -
(C100040)

Fractura periprotésica en paciente con artroplastia total de cadera

Laura Perelló Moreno
X. Martí Cabrer, C. de la Calle Martínez, S. Lirola Palmero

traumatología
HOSPITAL SON LLATZER (1). Palma de Mallorca (ILLES BALEARS)

Supervisión

Á. del Río Mangada

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 63 años de edad, alérgica a la penicilina y con los siguientes antecedentes patológicos de interés: cirrosis enólica, con episodio de hemorragia digestiva alta (1999) con hipertensión portal; gastritis crónica; hernia de hiato; hipertensión arterial mal controlada; onicomicosis, y hábito enólico. Entre sus antecedentes quirúrgicos destacan los siguientes: colocación de comunicación portosistémica intrahepática transyugular; artroplastia femoropatelar de rodilla derecha (marzo de 2007); artroscopia de cadera derecha por rotura del labrum y bursitis del iliopsoas (julio de 2009), y sustitución total de cadera por coxartrosis derecha (noviembre de 2010). Sigue tratamiento habitual con paracetamol (500 mg), diclofenaco sódico en gel, condroitín sulfato (400 mg), lorazepam (1 mg/24 h), furosemida de forma ocasional (en caso de que presente edemas), fentanilo (75 mg/72 h), espironolactona (1-0-1) y tramadol hidrocloruro (100-0-100 mg).

Examen Físico

A la exploración, se observa lo siguiente:

• Rodilla: en el momento inicial, refería dolor diario incapacitante anterior a ambas interlíneas, con un balance articular de 140º en cada extremidad inferior. Tras la artroplastia femoropatelar, no existían derrame ni bloqueos, pero persistía el dolor a la altura del alerón interno.

• Cadera: refería dolor a nivel inguinal y presentaba signos de atrapamiento (impingement; +++).
 

Pruebas Complementarias

• RM (noviembre de 2006): gonartrosis degenerativa asociada a condromalacia rotuliana de grado IV, lesión osteocondral en el cóndilo femoral lateral y quiste/ganglión en el cóndilo medial.

• Rx de cadera derecha (enero de 2008): signos de osteoartrosis avanzada (fig. 1).

• RM (enero de 2009): avulsión del labrum acetabular anterosuperior, y pequeña colección líquida en la zona correspondiente a la bolsa del iliopsoas, con un componente quístico intraóseo asociado.

• RM (junio de 2010): cambios poscirugía. Extenso patrón de edema de la médula en el fémur proximal y osteólisis en el acetábulo (inespecífico).

• TC (febrero de 2011) (fig. 2): fractura periprotésica que se extiende por el tercio proximal-medio de la diáfisis femoral hasta la región trocantérica; componente acetabular en ligera anteversión con ligera protrusión anterior de la cabeza del vástago que podría afectar al tendón del psoasilíaco. No se observan signos de radiotransparencia en ninguno de los componentes.
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura periprotésica no desplazada de fémur proximal de tipo 2 según la clasificación de Vancouver.

Tratamiento

Se inició tratamiento conservador. Se mantuvo al paciente en descarga, se pautó teriparatida y se realizó un seguimiento estrecho para descartar cualquier desplazamiento o cambio en los componentes de la prótesis total de cadera.

Evolución

Tras la artroplastia femoropatelar persistía el dolor en la cara anterior del muslo, irradiado a la ingle. Ante los signos de atrapamiento impigment, se estableció diagnóstico de rotura de rodete y se procedió a la desinserción artroscópica. A los 7 meses de la intervención no se objetivabó mejoría alguna y se evidenció la existencia de coxartrosis. La Rx mostraba la artroplastia total de cadera con misma clínica posterior. Se amplió el estudio mediante Rx, sin que se observaran cambios en los componentes. La TC evidenció una fractura periprotésica sin desplazar, por lo que se inició tratamiento conservador.

Discusión

La fractura periprotésica es una de las mayores complicaciones en la artroplastia total de cadera. Su prevalencia está en incremento debido al aumento de revisiones y al uso de vástagos no cementados. El uso de vástagos no cementados (causa principal), el recambio de la artroplastia total de cadera, técnicas mínimamente invasivas (<10 cm) con abordaje lateral para sustituciones primarias, el sexo femenino y la edad avanzada son factores de riesgo independientes; su asociación puede ser errónea por una mayor prevalencia de osteoporosis, cirugías previas u otras afecciones del hueso (por ejemplo, enfermedad de Pagget, que produce deformidad ósea). Si existen dudas intraoperatorias, debe descartarse en el mismo acto quirúrgico con la escopia, aunque determinados tipos de fractura pueden pasar desapercibidos. No existen estudios comparativos que proporcionen evidencia significativa para plantear el tratamiento ideal, pero los principios terapéuticos deben incluir mantener la estabilidad de la artroplastia total de caderay de sus componentes, evitar la propagación de la fractura y mantener el componente implicado con una posición y un alineamiento correctos. El tratamiento depende del momento del diagnóstico. Si éste se establece durante la intervención, se debe estudiar el tipo de fractura, el nivel, la afectación de una o ambas corticales y su afectación sobre los componentes de la prótesis para decidir el más adecuado. Si el diagnóstico se determina en el postoperatorio y si el implante permanece estable, es mejor el manejo conservador, manteniendo al paciente en descarga y realizando controles sucesivos para descartar un aflojamiento de la artroplastia total de cadera o bien una progresión de la fractura.

Bibliografía

1. Asayama I, Kinsey TL, Mahoney OM. Two year experience using a limited-incision direct lateral approach in total hip athroplasty. J.Arthroplasty. 2006; 21: 1083-91.

2. Davidson D, Pike J, Garbuz D, Duncan CP, Masri BA. Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(9): 2000-12. Review.

3. Drady OH, Garvuz DS, Masri BA, Duncan CP. The reliability andvalidity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement. J Artrhroplasty. 2000; 15: 59-62.

4. Franklin J, Malchay H. Risk factors for periprosthetic femoral fracture. Injury. 2007; 38: 655-60.

5. Masri BA, Meek RM, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004; 420: 80-95.

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C100040i_imagen1.jpg Fig. 1. Rx de cadera derecha en la que se aprecia la buena colocación y alineación de los componentes de la prótesis; no se observan signos de aflojamiento ni líneas evidentes de fractura.
C100040i_foto.png Fig. 2. Fractura periprotésica que se extiende por el tercio proximal-medio de la diáfisis femoral hasta la región trocantérica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4