- Ortopedia infantil -
(C100397)

Cojera por dolor en la cadera derecha y deformidad en flexo en la rodilla izquierda en una niña de 14 años

Pau Guirro Castellnou
R. Torres Claramunt, P. Rigol Ramón, G. Vila Canet

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar-Esperança (IMAS). Barcelona (Barcelona)

Supervisión

P. Hinarejos Gómez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Niña inmigrante de origen oriental de 14 años visitada en consulta externa por presentar cojera de muchos años de evolución con dolor en la rodilla izquierda y la cadera derecha.
Como antecedente destaca accidente de tráfico a los seis años de edad, aunque ni la paciente ni la familia saben precisar qué tipo de lesión sufrió.

Examen Físico

Cojera importante. Dismetría clínica en la extremidad inferior izquierda de 10 cm. Rodilla izquierda con 40º de flexo y varo de unos 10º.
Equino reductible. 

Pruebas Complementarias

Radiografía (fig. 1A y 2A) lateral de rodilla y telemétrica iniciales: epífisis distal del fémur con deformidad importante en flexo secundaria a epifisiodesis posterior. Dismetría de 10 cm y varo de 11º. Importante báscula pélvica con subluxación de la cabeza femoral derecha.

Diagnóstico

Dismetría de la extremidad inferior izquierda y flexo de rodilla izquierda postraumática.

Tratamiento

Con el objetivo de conseguir una disminución de la dismetria se realizó una osteotomia de adición de extensión de epifisis distal de fémur para conseguir una correción prevista de 40º de extensión y 11º de varo, que equivalen a un aloinjerto de base posterior de 28 mm y osteosíntesis con placa y tornillos de estabilidad angular. Con esta intervención se consigue la extensión completa en quirófano, por este motivo no fue necesario asociar ningún alargamiento tendinoso.

Evolución

Se realiza tratamiento rehabilitador en descarga el primer mes, a partir del cual se autoriza la carga progresiva con dos bastones, que irá abandonando hasta deambular en carga sin muletas a los tres meses.
A los seis meses de la osteotomía la paciente consigue un balance articular de -5º a 115º. El perímetro de marcha en estos momentos es de más de una hora y la paciente no refiere dolor ni en la rodilla izquierda ni en la cadera derecha.
Radiológicamente (figs. 1B y 2B) la osteotomía está completamente consolidada. Presenta una dismetría de 4 cm. En el plano frontal se ha corregido completamente el varo y en el plano sagital se ha corregido en gran medida la deformidad en flexo.
Se ha propuesto a la paciente la posibilidad de realizar una cirugía para tratar la dismetría residual, pero la familia ha desestimado esta posibilidad dado que la paciente está asintomática. Actualmente la paciente usa un alza de 3 cm. 

Discusión

Las deformidades en flexo de la rodilla suelen afectar a recién nacidos y lactantes, y están asociadas a displasias locales (como deficiencia femoral congénita o luxación congénita fija de la rótula), a retracción de partes blandas (como la artrogriposis o asociadas a parálisis como en el mielomeningocele) y a displasias óseas1. Causas más raras son las postraumáticas a expensas de secuelas de fracturas óseas, y dentro de éstas són más frecuentes las de tibia proximal que las de fémur distal.

Como tratamiento, las osteotomías de extensión están descritas y es habitual utilizarlas en pacientes con flexos de <40º, sobre todo en artrogriposis, de forma satisfactoria2. También se han utilizado otros métodos como la correcicón progresiva mediante el fijador externo de Ilizarov3,4.

De todas formas, hay que tener en cuenta que cuando una rodilla está en flexo la dismetría real no es la misma que la dismetría radiológica, ya que existe un error visual, por eso hay que tener en cuenta la fórmula matemática de Amstutz, que correlaciona la longitud del hueso proyectada con el coseno de los ángulos de flexión de la cadera para poder extrapolar la longitud real del hueso5.

Bibliografía

1. Johnston II CE. Deformidades congénitas de la rodilla. En: Norman Scott W. Insall y Scott Cirugia de la Rodilla. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2007. p. 1191-222.

2. Palocaren T, Thabet AM, Rogers K, Holmes L Jr, Donohoe M, King MM, et al. Anterior distal femoral stapling for correcting knee flexion contracture in children with arthrogryposis—preliminary results. J Pediatr Orthop. 2010; 30: 169-73.

3. Van Bosse HJ, Feldman DS, Anavian J, Sala DA. Treatment of knee flexion contractures in patients with arthrogryposis. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 930-7.

4. De Morais Filho MC, Neves DL, Abreu FP, Juliano Y, Guimaraes L. Treatment of fixed knee flexion deformity and crouch gait using distal femur extension osteotomy in cerebral palsy. J Child Orthop. 2008; 2: 37-43.

5. Dror Paley. Length considerations: Gradual versus acute correction of deformities. En: Dror Paley. Principles of Deformity Correction. 1.ª ed. Berlin: Springer-Verlag; 2005. p. 269-89.

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C100397i_figura 1.jpg Fig. 1A. Lateral de rodilla izquierda inicial. Deformidad de la epífisis femoral distal en flexo. 1B. Lateral de rodilla izquierda postoperatoria. Corrección de la morfología del fémur distal tras la osteotomía de extensión.
C100397i_figura 2.jpg Fig. 2A. Telemétrica inicial. Dismetría de 10 cm con importante báscula pélvica y subluxación de la cadera derecha. Varo de 11º. 2B. Telemétrica postoperatoria. Dismetría residual de 4 cm. Báscula pélvica disminuida. Varo corregido completamente.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8