- Tumores -
(C100394)

Traumatismo en el tobillo izquierdo en una paciente con antecedente de tumor de células gigantes

Jorge Ruiz Sanz
J. A. Del Fresno Molina, R. Quevedo Reinoso, C. A. Rodríguez Echegaray

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Reina Sofía. Cordoba (Córdoba)

Supervisión

A. J. Cuevas Pérez

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 44 años de edad que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir una caída fortuita desde su propia altura, presentando traumatismo en el tobillo izquierdo. Entre los antecedentes personales refiere haber sido intervenida dos años antes de un tumor de células gigantes en la cara lateral de la zona epifiso-metafisaria de la tibia distal derecha (fig. 1A). Tras el estudio de extensión inicial negativo se le practicó curetaje de la lesión y relleno de la cavidad resultante con cemento óseo acrílico (fig. 1B). La paciente no refiere otras enfermedades de interés.

Examen Físico

Dolor a la palpación, tumefacción y deformidad del tercio distal de la tibia derecha. Pulsos tibial anterior y posterior presentes. Buen relleno capilar distal. Sensibilidad y movilidad de los dedos del pie conservada.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple de tobillo derecho: fractura espiroidea corta sobre la lesión antigua localizada a nivel del tercio distal de la tibia izquierda asociada a fractura transversa de peroné a nivel suprasindesmal (fig. 2A).

- Tomografía computarizada torácica: no se evidencian lesiones metastásicas.

- Laboratorio: parámetros hematológicos y bioquímicos dentro de la normalidad.

Diagnóstico

Fractura patológica del tercio distal de la tibia izquierda secundaria a tumor de células gigantes intervenido.

Tratamiento

Se realiza abordaje lateral sobre el peroné izquierdo y se lleva a cabo reducción abierta y osteosíntesis con placa de tercio de caña. Se realiza abordaje medial sobre el tercio distal de la tibia izquierda y se retira la totalidad del cemento óseo acrílico a través del foco de fractura. Seguidamente se procede al raspado de las paredes de la cavidad resultante, obteniéndose muestras de restos de tejido friable de coloración parda. Posteriormente se rellena la cavidad con aloinjerto óseo compactado, se reduce la fractura y se sintetiza con placa LCP de tibia distal con tornillos bloqueados (fig. 2B).

El posterior estudio anatomopatológico de las muestras intraoperatorias confirma el diagnóstico de tumor de células gigantes, no evidenciándose signos histológicos de degeneración sarcomatosa.

Evolución

El postoperatorio inmediato evolucionó sin complicaciones. Se mantuvo una férula posterior antiálgica durante una semana y posteriormente se indicaron ejercicios de movilización activa. La paciente lleva ocho semanas intervenida y se le ha autorizado carga parcial progresiva.

Discusión

El tumor de células gigantes representa el 5% de las neoplasias óseas, afectando a pacientes entre 20 y 40 años. Se localiza a nivel epifisario afectando con mayor frecuencia al fémur distal, tibia proximal y radio distal. Se consideran tumores benignos, pero suelen ser agresivos a nivel local con tendencia a la recidiva, pudiendo producir metástasis pulmonares en el 3% de los casos. Pueden desarrollar degeneración sarcomatosa en menos del 5% de los casos. Pueden asociarse fracturas patológicas inicialmente hasta en el 10-30% de los casos1.
Histológicamente se caracterizan por la presencia de células estromales mononucleares y células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto.
Con el tratamiento mediante el simple legrado de la lesión se producen tasas de recidiva local hasta en el 50% de los casos. El legrado debe ser agresivo y completo2, realizando una amplia ventana ósea que permita ver toda la cavidad tumoral. Para reducir las tasas de recidiva local pueden emplearse adyuvantes locales: cemento acrílico, nitrógeno líquido,  fenol, electrocauterio o coagulador de haz de argón3,4.
Para rellenar la cavidad creada tras el legrado puede utilizarse autoinjerto, aloinjerto o cemento.
La resección en bloque se asocia a menores tasas de recidiva pero presenta los inconvenientes de las reconstrucciones masivas, por lo que debe reservarse para lesiones localizadas en huesos sacrificables, lesiones con gran destrucción ósea (estadio III Campanacci) o tras múltiples recidivas locales5.

Bibliografía

1. Unni KK. Dahlin´s bone tumors: general aspects and data on 11087 cases. 5.ª ed. Philadelphia: Lipincott-Raven; 1996

2. Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A. Giant-cell tumors of bone. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 105-44.

3. Arbeitsgemeinschaft Knochentumoren. Local Recurrence of Giant Cell Tumor of Bone After Intralesional Treatment with and without Adjuvant Therapy. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 1060-7.

4. Saiz P, Virkus W, Piasecki P, Templeton A, Shott S, Gitelis S. Results of giant cell tumor of bone treated with intralesional excision. Clin Orthop Relat Res. 2004; 424: 221-6.

5. Ward WG Sr, Li G 3rd. Customized treatment algorithm for giant cell tumor of  bone: report of a series. Clin Orthop Relat Res. 2002; 397: 259-70.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100394i_Figura 1.jpg Fig. 1A. Imagen diagnóstica inicial del tumor de células gigantes. 1B. Imagen postoperatoria tras curetaje local y relleno con cemento acrílico.
C100394i_Figura 2.jpg Fig. 2A. Fractura espiroidea corta del tercio distal de tibia y peroné izquierdos. 2B. Imagen postoperatoria tras relleno de la cavidad con aloinjerto óseo compactado y osteosíntesis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8