- Pelvis y columna vertebral -
(C100393)

Dolor e impotencia funcional cervical progresivos en un paciente oncológico

Lydia Mediavilla Santos
J. M. Argüello Cuenca, J. Díaz-Mauriño Garrido-Lestache, E. Vicente Herrera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (Madrid)

Supervisión

J. Díaz-Mauriño Garrido-Lestache

Jefe de la Unidad de Columna

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 84 años de edad con antecedentes personales de adenocarcinoma de próstata en tratamiento hormonal y carcinoma hepatocelular en paciente con virus de la hepatitis C, estudiado por última vez en 2007 ante la negativa de la familia a continuar con dicho estudio.

Acude por primera vez a Urgencias en febrero del año 2009 al presentar dolor cervical tras haber estado trabajando en el campo, sin referenciar traumatismo directo. Se realiza estudio radiográfico y es dado de alta con el diagnóstico de cervicalgia postesfuerzo.

A los cuatro días vuelve a Urgencias por la persistencia del dolor e impotencia funcional para la extensión y rotaciones.

Examen Físico

A la exploración presenta dolor importante a la palpación de los niveles C1 a C3 con una flexión cervical de 50º, no reductible, e impotencia funcional para el resto de movimientos de la columna cervical alta.

En la exploración neurológica se evidencia mínima parestesia en ambos miembros superiores, sin claro recorrido nervioso y sin afectación sensitiva de los inferiores; no se objetivan alteraciones motoras en ninguna de las extremidades.

Pruebas Complementarias

- Se realiza estudio radiológico simple, en el que se objetiva una fractura-luxación de C2 conminuta (fig. 1A). 

- Como método de planificación de un tratamiento definitivo, se realiza estudio mediante TC (fig. 1B), en el que se observa fractura de apófisis odontoides tipo II y de la base de C2 de características patológicas, con luxación posterior.

Dados los antecedentes oncológicos del paciente se realiza estudio de extensión mediante:

- Estudio analítico: el dato más significativo es una alfa-fetoproteína de 19.598 ng/ml.

- TC tóraco-abdominal: masa hepática que presenta criterios de carcinoma hepatocelular. En estudios posteriores se observa una llamativa invasión del canal espinal por una masa de partes blandas a nivel dorsal medio y bajo.

- Gammagrafía ósea: múltiples depósitos patológicos óseos.

- Anatomía patológica: metástasis ósea cervical compatible con hepatocarcinoma primario.

Diagnóstico

Fractura-luxación patológica de apófisis odontoides y base de C2 secundaria a hepatocarcinoma.

Tratamiento

Inicialmente se realiza inmovilización urgente con compás de Gardner-Wells colocando un peso de 4 kg, que se mantiene durante dos semanas.
Como tratamiento definitivo se realiza artrodesis occipito-cervical mediante placa con barras y tornillos transpediculares a nivel de C3 y C4 (figs. 2A y 2B).

Evolución

Rigidez y falta de arco de movilidad en los primeros segmentos cervicales, con buena tolerancia. Deterioro funcional rápido por masa lumbar y mala evolución de su patología oncológica, falleciendo en mayo de 2009.

Discusión

Las fracturas patológicas metastásicas en vértebras occipitales altas representan menos del 1% de las metástasis espinales. Sin embargo, van a relacionarse con una importante morbi-mortalidad en caso de no realizar un diagnóstico y tratamiento precoces.

En el caso expuesto se realiza como tratamiento inicial ante una fractura-luxación de C2 una tracción con compás para evitar el compromiso neurológico secundario a un desplazamiento de los fragmentos de la fractura.

Existen múltiples posibilidades de fijación definitiva mediante implantes modulares, basándose todas ellas en obtener un montaje rígido que actúe a modo de fijador interno permitiendo la consolidación de la fractura.

La artrodesis occípito-cervical es muy exigente técnicamente y requiere de un adecuado conocimiento de la anatomía, de las características de la lesión y de la calidad ósea del paciente. Otorga una gran estabilidad postquirúrgica de la columna cervical, no siendo necesaria una posterior inmovilización con elementos externos. Por el contrario, va a restringir completamente la movilidad de la columna cervical superior, debiendo adaptarse el paciente a esta nueva situación.

En resumen, los sistemas de fijación occípito-cervical son una buena solución para las fracturas complejas de C1 y C2, que requieren de una cuidadosa técnica quirúrgica y en las que se debe explicar al paciente que le va a quedar una importante limitación de la movilidad cervical postoperatoria.

Bibliografía

1. Anderson PA, Oza AL, Puskat TJ, Sasso R. Biomechanics of occipitocervical fixation. Spine. 2006; 31: 755-761.

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5. Zimmermann M, Wolff R, Raabe A, Stolke D, Seifert V. Palliative occipito-cervical stabilization in patients with malignant tumors of the occipito-cervical junction and the upper cervical spine. Department of Neurosurgery, Johann Wolfgang Goethe-University, Frankfurt, Germany.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8