- Miscelánea -
(C100392)

Complicación inmediata en un paciente intervenido de exéresis por una tumoración en la pierna

Antonio Jesús Serrano Munuera
M. L. Aguilar Martínez, F. M. Navarro Gonzálvez, L. Izquierdo Plazas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Vega Baja. San Bartolomé-Orihuela (Alicante)

Supervisión

F. J. Ricón Recarey

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 17 años sin antecedentes personales de interés, que es visto en consulta por presentar una tumoración en la pierna izquierda de un año y medio de evolución, acompañada de dolor progresivo con la deambulación, localizado en la cara anterior de la misma.

Examen Físico

A la palpación se aprecia una tumoración blanda, subcutánea, de aproximadamente 3 x 1,5 cm, no dolorosa, en la cara anterior del tercio medio de la pierna, sin limitación en la movilidad de la extremidad inferior salvo leve dificultad para la flexión dorsal del tobillo.

Pruebas Complementarias

- Radiografía anteroposterior y lateral de pierna izquierda: normal.

- Ecografía: lesión quística de 1,3 cm en tibial anterior, en contacto con las venas superficiales, sin alteración del sistema venoso profundo.

- Analítica: sin alteraciones significativas.

- RM: pequeña imagen con disminución de la intensidad de la señal en T1 e hiperintensa en el tercio medio del compartimento anterolateral de la pierna izquierda (fig. 1) a nivel del tejido celular subcutáneo con discreta cantidad de tejido cicatricial fibroso.

Diagnóstico

Tumoración fibroadiposa en la pierna izquierda.

Tratamiento

Se realiza biopsia escisional, observando un defecto de 2 cm de diámetro a nivel de la fascia superficial con salida de tejido blanco-amarillento de aproximadamente 1,5 cm (fig. 2). Tras la extirpación y el cierre primario del defecto fascial se considera como una herniación muscular del compartimento anterior, que tras ser resecada es diagnosticada por Anatomía Patológica como posible fibrolipoma. Tras su buena evolución se da el alta hospitalaria al día siguiente.

Evolución

Al tercer día, el paciente vuelve a Urgencias por dolor no controlado con analgésicos, de nueva aparición, en el compartimento anterior y febrícula. A la exploración se aprecia dolor intenso a la palpación del compartimento anterior de la pierna y a la flexión dorsal pasiva del tobillo con eritema de la herida quirúrgica, sin déficits sensitivo o motor distales. Dada la mala evolución de la cirugía primaria y sospechando un síndrome compartimental, se realiza fasciotomía del compartimento anterior dejando cierre diferido por segunda intención. A la mañana siguiente el paciente presenta déficit motor para la dorsiflexión del tobillo, aunque sin dolor a la movilización pasiva.

Posteriormente es nuevamente intervenido para realizar la resección del extensor hallucis longus y su tenodesis al extensor digitalis communis por necrosis isquémica, con cierre definitivo de la herida quirúrgica.

Al cuarto mes va recuperando la movilidad del tobillo y los dedos, sin dolor, y por electromiografía se observa axonotmesis parcial de buen pronóstico del nervio peroneo profundo.

Discusión

El diagnóstico primario difiere del cuadro clínico inicial del caso. El dolor severo durante el ejercicio, la opresión del compartimento  anterior y la dificultad para la flexión dorsal del pie, explican la clínica de un síndrome compartimental crónico que provocó la tumoración blanda inicial. El cierre inicial de la fascia tras biopsiar desencadenó un síndrome compartimental subagudo que obligó a realizar fasciotomía de urgencia.

El síndrome compartimental crónico es más frecuente en gente joven y activa. Su diagnóstico es difícil, dado que cursa con síntomas y signos poco floridos y se basa en la clínica de dolor y debilidad muscular progresiva durante el ejercicio físico y ausencia de síntomas entre episodios. El compartimento anterior de la pierna es el más frecuentemente afectado1. La etiología no está clara y el aumento de la presión intracompartimental deteriora la función muscular y nerviosa debido a isquemia. Destaca su asociación a herniaciones musculares fasciales, que se pueden encontrar hasta en un tercio de los pacientes con síntomas, siendo fundamental este aspecto para un diagnóstico adecuado.

El diagnóstico definitivo se basa en medir la presión intracompartimental antes y después del ejercicio, encontrándose elevada tras el mismo.

El tratamiento quirúrgico se basa en la liberación del compartimento mediante fasciotomía. Sus beneficios son recuperación más rápida 2,3 y menos recurrencias. La lesión del nervio peroneo profundo se ve al ampliar a distal en exceso4.

Bibliografía

1. Edmundsson D, Toolanen G, Sojka P. Chronic compartment syndrome also affects nonathletic subjects: a prospective study of 63 cases with exercise-induced lower leg pain. Acta Orthop. 2007; 78: 136-42.

2. Stein DA, Sennett BJ. One-portal endoscopically assisted fasciotomy for exertional compartment syndrome. Arthroscopy. 2005; 21: 108-12.

3. Mouhsine E, Garofalo R, Moretti B, Gremion G, Akiki A. Two minimal incision fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14: 193-7.

4. De Fijter WM, Scheltinga MR, Luiting MG. Minimally invasive fasciotomy in chronic exertional compartment syndrome and fascial hernias of the anterior lower leg: short- and long-term results. Mil Med. 2006; 171: 399-403.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100392i_Presentacin1.jpg Fig. 1. A y B) Corte axial y coronal de imágenes de RM potenciadas en T1 con disminución de la intensidad de la señal y pequeña imagen de hiperintensidad en el tercio medio del compartimento anterolateral de la pierna izquierda a nivel del tejido
C100392i_Presentac[1]..RICON FINAL.jpg Fig. 2. C y D) Aspecto de la tumoración en la primera intervención y tras su posterior exéresis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8