- Ortopedia infantil -
(C100390)

Recidiva de pie zambo estructurado en adolescente de 12 años

Leticia Alarma Barcia
Morales Valencia, Sánchez Muñoz, Santacruz Arévalo

Traumatología
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. Toledo (TOLEDO)

Supervisión

Sánchez Ríos

Adjunto COT

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 12 años de edad sin antecedentes patológicos de interés, remitido a la consulta externa del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología desde Atención Primaria por presentar cuadro congénito de pie zambo derecho, tratado en su país de origen mediante tenotomía del tendón de Aquiles. No aporta otra información. El paciente refiere presentar dolor ocasional en la cara lateral del pie derecho, con cojera residual y deformidad.  

Examen Físico

Al examen físico, el paciente presenta buena estado general, pierna derecha de menor diámetro por atrofia muscular en los músculos de la pantorrilla, pie derecho en equino, retropié en varo, antepié en aducción e impotencia funcional para el balance articular del tobillo, con nula movilidad articular del retropié y del antepié. Se observa pie cavo con hiperqueratosis dorsolateral por mal apoyo crónico (fig. 1A).

Pruebas Complementarias

- TC de las extremidades: anomalía en la disposición de los huesos del tarso, con flexión plantar del calcáneo (retropié equino); disminución del ángulo astragalocalcáneo en relación con retropié varo y desviación medial de los metatarsianos. Estos hallazgos son compatibles con deformidad pie zambo (fig. 1B).

Diagnóstico

Paciente adolescente con recidiva de pie zambo estructurado.

  

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgicamente. A través de un abordaje posteromedial, se procedió al alargamiento del tendón de Aquiles, a la liberación del paquete vasculonervioso tibial posterior, a la tenotomía del delgado plantar y a la liberación de adherencias capsuloligamentosas a la altura del tibiocalcaneo, del tibioastragalino, del tibionavicular, del astragalonavicular y del cuneonavicular (fig. 1C y 1D).

Por vía lateral, se realizaron el legrado de la articulaciones subastragalina y astragalonavicular, y la resección en cuña de la base externa a la altura de la articulación calcáneo-cuboidea. Posteriormente, se llevó a cabo una triple artrodesis con un tornillo canulado astrágalo-calcáneo y dos agujas de Kirschner en el astrágalo navicular y en el calcáneo cuboidea (fig. 2A).

Se inmovilizó el pie con botín de yeso en posición neutra.

Evolución

El dolor postoperatorio se controló mediante bloqueo troncular ecodirigido intraoperatoriamente, realizado por el Servicio de Anestesiología con muy buen resultado. La evolución clínica fue favorable, por lo que se dio el alta hospitalaria a los 2 días de la intervención.

Se realizó la primera evaluació posquirúrgica 15 días después, sin que en ella se evidenciarn alteraciones clínicas. Pasado 1,5 meses de la intervención quirúrgica se retiraron las agujas percutáneas y se permitió el apoyo parcial con muletas.

El paciente logró el apoyo platígrado y la marcha sin muletas a partir de los 2 meses. En el momento actual se encuentra asintomático y se realizan revisiones periódicas (fig. 2B a 2D).
 

Discusión

El pie zambo o talipes equinovarus es una deformidad del desarrollo de carácter complejo, contractural, tridimensional, cuyas deformidades individuales consisten en equino y varo del retropié con pronación y aducción del antepié. Tiene una incidencia de aproximadamente 1 caso por cada 1.000 recién nacidos vivos y llega a ser bilateral en cerca del 50 % de los casos. Se han descrito familias en las que esta deformidad se hereda de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta; con frecuencia, afecta más al sexo masculino. Se asocia habitualmente a otras anomalías congénitas, como defectos en el tubo neural, y en los sistemas urinario, digestivo y musculoesquelético, pero en nuestro caso el paciente no presentaba ninguna de ellas.

Las alteraciones anatómicas que se encuentran son: astrágalo pequeño, deformado con cabeza en forma de cuña, en flexión y aducción; escafoides desplazado en sentido medial, que, en ocasiones, llegaba a estar en contacto con el maléolo medial, articulándose con la cara medial del astrágalo; y calcáneo aducido e invertido debajo del astrágalo. Además, a nivel musculotendinoso y capsuloligamentoso, parece coexistir una tracción excesiva del tibial posterior con músculos más pequeños y más cortos, el ligamento deltoideo, el astragalo-escafoideo y el tendón del tibial posterior están engrosados y se unen al plantar calcáneo-escafoideo, lo que, junto con la pronación del antepié, provoca el aumento del arco longitudinal plantar y desencadena el cavo.

Un pie zambo evolucionado y estructurado ocasiona un grado de invalidez considerable para algunas actividades de la vida cotidiana. El apoyo se realiza en la cara dorsolateral del pie y provoca un engrosamiento de la piel, lo que desencadena la formación de callos y la alteración biomecánica de la marcha normal.

Las opciones terapéuticas varían según la edad del paciente, la elasticidad del pie, las recidivas o las hipercorrecciones con las secuelas secundarias.
Para el tratamiento adecuado y exitoso de un pie zambo estructurado es necesario un equipo de cirujanos familiarizados con esta patología y con experiencia quirúrgica.

Bibliografía

1. Beaty JH. Malformaciones congénitas de la extremidad inferior. En: Beaty JH, Canale ST, editores. Campbell. Vol. 2. 10.ª ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 973-1077.

2. Staheli L, Dimeglio A, Herzenberg J. Pie zambo. En: Staheli LT, editor. Ortopedia Pediátrica. Madrid: Marban; 2003. p. 102-5.
 

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C100390i_Zambo1.jpg Fig. 1.
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