- Osteoporosis -
(C100039)

Deterioro progresivo de la marcha tras intervención de fractura pertrocánterea de fémur mediante clavo trocantérico

Cristina Igualada Blázquez
L. Mediavilla Santos, M. Aburto Bernardo, C. Rodríguez Conde

COT
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. Madrid (MADRID)

Supervisión

E. Vicente Herrera

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad que fue intervenida de fractura pertrocantérea de fémur derecho mediante enclavado intramedular trocantérico con tornillo cefálico y encerrojado distal. Como antecedentes personales presenta osteoporosis, hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva e insuficiencia respiratoria global crónica. En el postoperatorio inmediato no presentó complicaciones y las Rx mostraron una buena reducción y fjación de la fractura, por lo que fue trasladada a otro centro para continuar con tratamiento rehabilitador de la marcha.

A los 3 meses acudió a Urgencias por presentar dolor e impotencia funcional en la pierna derecha y deterioro de la marcha progresivo.

Examen Físico

A la exploración, destaca dolor con las rotaciones de cadera, así como impotencia funcional para la deambulación y apoyo del miembro afecto. El pulso, la fuerza y la sensibilidad distales están conservados.

Pruebas Complementarias

• Rx: migración intrapélvica del tornillo cefálico a través del techo acetabular (fig. 1).

• TC con contraste y reconstrucción tridimensional (se realiza ante la situación del tornillo y la posible afectación de estructuras viscerales o vasculonerviosas intrapélvicas): cercanía de la punta del tornillo respecto a la arteria iliaca profunda sin afectación de la misma (fig. 2).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de migración intrapélvica de tornillo cefálico de clavo trocantérico intramedular tras fractura pertrocanérea de fémur en paciente con osteoporosis.

Tratamiento

Se decidió intervenir quirúrgicamente mediante un abordaje posteroexterno de cadera con extracción del tornillo de encerrojado distal y del clavo según la técnica habitual, así como extracción del tornillo cefálico tras realizar una osteotomía del cuello femoral. Por último, se colocó una prótesis total de cadera, de forma que quedó estable y con buen arco de movilidad. No hubo complicaciones vasculares ni viscerales durante la extracción del tornillo cefálico.

Evolución

Tras 1 mes de descarga absoluta del miembro afecto y, posteriormente, tratamiento rehabilitador, la paciente es capaz de deambular con ayuda de dos bastones ingleses y no presenta dolor en la cadera intervenida.  Para prevenir nuevas complicaciones o fracturas, dada la osteoporosis grave, que presenta se decide iniciar tratamiento con bisfosfonatos y vitamina D.

Discusión

Las fracturas pertrocantéreas de cadera son cada vez más frecuentes debidas al aumento de la longevidad de la población y de osteoporosis, con la consiguiente fragilidad ósea en estos pacientes1. Para su tratamiento existen varios sistemas de síntesis, de los cuales los más utilizados son el enclavado intramedular trocantérico y la placa con tornillos2.

Entre las complicaciones habituales de estas cirugías se encuentran las debidas al fracaso del material de osteosíntesis, con el consiguiente riesgo de migración de alguno de los componentes3. Entre estas complicaciones cabe destacar la presencia de cut-out del tornillo cefálico, relacionado en varios estudios con la presencia de osteoporosis4. En el caso del tornillo cefálico hay también descritos varios casos de migración lateral del mismo; sin embargo, apenas existen casos en la literatura médica de migración del tornillo en sentido medial. Así, nosotros decribimos una compicación infrecuente y con riesgo de lesión de estructuras vasculares y viscerales pélvicas en este tipo de síntesis.

Bibliografía

1. Knobe M, Münker R, Schmidt-Rohlfing B, Sellei RM, Schubert H, Erli HJ. Surgical outcome in pertrochanteric femur fracture: the impact of osteoporosis. Comparison between DHS and percutaneous compression plate. Z Orthop Unfall. 2008; 1461: 44-51.

2. Aros B, Tosteson AN, Gottlieb DJ, Koval KJ. Is a sliding hip screw or im nail the preferred implant for intertrochanteric fracture fixation? Clin Orthop Relat Res. 2008; 466: 2827-32.

3. Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, Hockertz T, Vochteloo AJ,  Werken CV, AO-PFNA Study Group. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury. 2008; 39: 932-9.

4. Bonnaire F, Weber A, Bösl O, Eckhardt C, Schwieger K, Linke B. "Cutting out" in pertrochanteric fractures-problem of osteoporosis? Unfallchirurg. 2007; 110: 425-32.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100039i_Imagen1.png Fig. 1. Rx simple anteroposterior de pelvis en la que se aprecia la migración del tornillo cefálico.
C100039i_Imagen2.png Fig. 2. TC con reconstrucción tridimensional en la que se aprecia la cercanía de la punta del tornillo cefálico a la arteria femoral profunda.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4