- Tumores -
(C100388)

Secuelas de cirugía tumoral: de artrodesis de rodilla con dismetría a prótesis de crecimiento no invasivo 

Juan Cabello Blanco
Valverde Villar, Ruiz Pérez, Gonzalo Plou

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

Barrientos Ruiz

FEA Traumatología. Sección de Tumóres Óseos

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 20 años que consulta por artrodesis de rodilla izquierda asociada a dismetría, como secuela del tratamiento de un osteosarcoma de fémur distal hace 6 años. El tratamiento del tumor que recibió con 14 años fue una resección amplia y una reconstrucción con aloinjerto de fémur distal de 15 cm y artrodesis de rodilla con grapas y clavo intramedular.
  

Examen Físico

En 2009, tras llevar 6 años libre de enfermedad, con artrodesis de rodilla conseguida clínica y radiológicamente, se objetiva migración proximal del clavo debido a la intosuscepción del aloinjerto en el fémur distal.

Pruebas Complementarias

- Tele-Rx: acortamiento del miembro inferior izquierdo de 6 cm (fig. 1). El aparato extensor está conservado. La paciente nos solicita solucionar la dismetría y deshacer la artrodesis de rodilla. 

Diagnóstico

El diagnóstico es una dismetría en una paciente con artrodesis de rodilla con aloinjerto en el que ha fallado la incorporación proximal del aloinjerto y se está colapsando, aumentando así la dismetría generada por la artrodesis antes de finalizar el crecimiento. 

Tratamiento

En noviembre de 2009, bajo anestesia general, se procede a la extracción del clavo y de las grapas de la artrodesis. Se mantiene grapa en tuberosidad tibial anterior. Se hace osteotomía de fémur proximal al aloinjerto. La pieza se manda a Anatomía Patológica; está libre de recidiva. Se implanta una prótesis tumoral de rodilla de crecimiento no invasivo, de fijación diafisaria femoral y tibial. En el acto quirúrgico se consigue reducir 2 cm la dismetría.  

Evolución

La evolución posquirúrgica es buena y se inician los ciclos de alargamiento bajo el anillo de inducción magnético a ritmo de 1-3 mm/día. Se inicia la rehabilitación consiguiendo un balance articular pasivo de 0-90º y activo de 0-75º. Se deja una dismetría residual de 1,3 cm, pues al alargar más perdía capacidad de flexión (fig. 2).

El seguimiento se ha realizado durante 31 meses hasta el momento actual. La paciente mantiene el balance articular referido y no presenta dolor. El implante se muestra radiológicamente estable.
 

Discusión

La reconversión de artrodesis a prótesis total de rodilla es un procedimiento infrecuente pero bien descrito en la literatura. Antes del desarrollo de los modernos implantes, la artrodesis era el tratamiento de elección para recambios con inestabilidad, pacientes reumáticos, infecciones de rodilla en la infancia y tumores óseos alrededor de la rodilla1. Ahora existe la posibilidad de reconvertir la artrodesis de rodilla en artroplastia con modelos constreñidos, aunque hay series de casos publicadas con modelos estabilizados posteriores2. El problema fundamental ha sido el estado de las partes blandas y del aparato extensor; en la bibliografía se decribe que se ha conseguido un balance articular de 10-70º de media. Los casos publicados son en pacientes de mayor edad que la mujer de nuestro caso.

Las prótesis de crecimiento no invasivo son una opción a considerar en el tratamiento de tumores óseos con conservación de miembros en pacientes pediátricos. Son prótesis tumorales que permiten un alargamiento sobre su eje diafisario a medida que es necesario según el crecimiento del paciente. Existen diseños con sistemas de alargamiento invasivos y no invasivos. Este caso lleva una prótesis que se alarga al someterse al campo magnético que genera una bobina que proporciona la casa comercial, de tal modo que cada 4 min se alarga 1 mm. La cantidad máxima de alargamiento depende del tamaño de la megaprótesis.

Uno de los problemas que es posible encontrar en esta paciente en el futuro es el aflojamiento. La supervivencia se ha estudiado para población pediátrica con cirugía de conservación de miembro, y es de una media de 1,7 intervenciones por paciente a 14 años. La principal complicación es el aflojamiento aséptico, del 44% para menores de 9 años y del 26% para mayores de 9 años, en una revisión a 14 años3. Nuestra paciente tiene 22 años y una demanda funcional menor que el paciente pediátrico, y el diseño de prótesis implantado lleva collar de hidroxiapatita, que ha demostrado mejorar la supervivencia de estos implantes.
 

Bibliografía

1. Ruggieri P, Kasimatis G, Errani C, Bosco G, Mercuri M. Desarthrodesis and prosthetic reconstruction of the knee after resection of bone tumors. J Surg Oncol. 2010; 102: 832-7

2. Kim YH, Oh SH, Kim JS. Conversion of a fused knee with use of a posterior stabilized total knee prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A:1047-50.

3. Abudu A, Chotel F, Jeys L, Carter S, Tillman R, Grimer R. Complications of extendable prosthesis in children who survive longer than 10 years. Britisth Sarcoma Group, Conferences 2008.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100388i_preqx.jpg Fig. 1. Tele-Rx preoperatoria en la que se observan protrusión proximal del clavo de artrodesis y el colapso de la zona proximal del aloinjerto.
C100388i_tele rx post.png Fig. 2. Tele-Rx postoperatoria inmediata y tras completar el alargamiento.

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