- Hombro y codo -
(C100388)

Seudoartrosis recalcitrante de húmero

Pablo Gómez Bardasco
N. Míguez Alonso, D. Fernández Fernández, C. J. Martín Sánchez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL XERAL DE VIGO. Vigo (PONTEVEDRA)

Supervisión

Í. Uriarte Hernández

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 56 años de edad intervenido 8 años antes en otro centro, por fractura abierta de grado IIIB de Gustilo de la diáfisis humeral derecha, mediante cobertura cutánea con injertos y clavo anterógrado UHN (Synthes®). También presentaba una lesión de los troncos superior y medio del plexo braquial que se recuperó sin dejar secuelas. Un año después se diagnosticó seudoartrosis aséptica, tratada con recambio de clavo por placa LC-DCP (Synthes®) más injerto autólogo con osteotomía de foco y, posteriormente, nuevo recambio de placa debido al retardo de la consolidación con buena evolución final. El paciente acudió a nuestro centro 6 después de la última intervención debido a la movilidad del foco.

Examen Físico

A la exploración, se evidenció la completa movilidad a la altura del tercio medio de la diáfisis humeral derecha, sin dolor ni alteración neurovascular asociada. No presentaba signos externos de infección.

Pruebas Complementarias

· Analítica: velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) en valores normales.

· Rx simples en dos proyecciones: seudoartrosis atrófica del húmero con rotura del material de osteosíntesis (fig. 1).

· Gammagrafía ósea con doble trazador: datos compatibles con infección en la zona del foco de seudoartrosis.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudoartrosis atrófica del húmero derecho con rotura del material de osteosíntesis.

Tratamiento

Se decidió realizar un abordaje anterolateral para retirar el material de osteosíntesis, el desbridamiento del foco con toma de muestras para cultivo, y el afilado y encastrado del fragmento distal en el proximal, así como la estabilización del húmero con un fijador externo tipo Orthofix. El examen de polimorfonucleares intraoperatorio y los cultivos resultaron negativos, a pesar de lo cual, y de acuerdo con el Servicio de Infecciosos, se inició terapia con linezolid y ciprofloxacino por vía intravenosa.

Evolución

A las 6 semanas de la intervención, se procedió a la retirada del fijador debido a la intolerancia de las fichas proximales. En el cultivo de los orificios se aisló Staphyolcoccus aureus sensible a ciprofloxacino y linezolid. Tras la resolución clínica se realizó la osteosíntesis con clavo anterógrado T2 (Stryker®), aporte de injerto autólogo corticoesponjoso atornillado, proteína morfogénica ósea (BMP-7) y concentrado de células madre (sistema Harvest) (fig. 2). Dos semanas después, el paciente fue ingresado de nuevo por presentar un cuadro de fiebre, enrojecimiento de la herida, y elevación de los valores de VSG y PCR. Se realizó el desbridamiento quirúrgico de urgencia, aislando en cultivos S. aureus. Se pautó triple terapia antibiótica intravenosa con cloxacilina, levofloxacino y rifampicina durante 1 mes, seguida de pauta con los dos últimos fármacos por vía oral hasta conseguir la normalización de los reactantes de fase.

En la actualidad, el paciente está asintomático, sin dolor en el foco. En la Rx de control se aprecia el callo óseo en evolución.

Discusión

La seudoartrosis de la diáfisis humeral es una complicación que se da hasta en el 20% de los casos de enclavado intramedular, sobre todo si se asocian factores como inestabilidad mecánica del foco, aporte vascular insuficiente (disecciones amplias, desperiostización agresiva, etc.), infección, fracturas abiertas con daño grave de partes blandas...1 Ante el diagnóstico de seudoartrosis, es obligatorio descartar la infección del foco, por lo que el abordaje del mismo resulta imprescindible para su resección y toma de muestras adecuada.

El uso de la fijación externa como sistema de síntesis puede ser efectivo2, pero cuando éste no es tolerado hay que pensar en otro sistema para dar estabilidad al foco. En el caso presentado ya había dos fracasos previos con el uso de placas, por lo que se optó por el enclavado para evitar hacer una nueva disección amplia del foco, minimizándola con el abordaje requerido para aportar injerto, ya que se ha visto que el aporte de autoinjerto (osteoconductor y osteoinductor) y la compresión del foco pueden mejorar la tasa de consolidación3.

Otra de las estrategias empleadas para aumentar las posibilidades de consolidación es el uso de la estimulación biológica4, no sólo con el autoinjerto. En este caso, optamos por el empleo de concentrados de células madre, que tienen capacidad de diferenciarse a células óseas, y la proteína morfogénica ósea BMP-7 por su capacidad osteogénica5.

Bibliografía

1. Martínez AA, Herrera A, Cuenca J, Pérez JM. Factores predictivos de la seudoartrosis del húmero en fracturas cerradas diafiasarias. Rev Ortop Traumatol. 2003; 47: 31-7.

2. Martínez AA, Herrera A, Pérez JM, Cuenca J, Martínez J. Treatment of humeral shaft nonunion by external fixation: a valuable option. J Orthop Sci 2001; 6: 238-41.

3. Wenzi ME, Porté T, Fuchs S, Faschingbauer M, Jürgens C. Delayed and non-union of the humeral diaphysis-compresion plate or internal plate fixator? Injury. 2004; 35: 55-60.

4. Gomar F, Silvestre A. Estimulación biológica: mensajeros celulares y BMP. En: Pseudoartrosis. Curso básico. Fundación SECOT. Madrid: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; 2008. p. 67-72.

5. McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH, Waddell JP. The use of an antibiotic-impregnated, osteoconductive, bioabsorbable bone substitute in the treatment of infected long bone defects: early results of a prospective trial. J Orthop Trauma. 2002; 16: 622-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100388i_placa rota AP.png Fig. 1. Rx simple anteroposterior que muestra la seudoartrosis a la altura del tercio medio del húmero con placa de osteosíntesis rota en la zona del foco.
C100388i_fijador y clavo.jpg Fig. 2. A la izquierda, control posquirúrgico con fijador externo. A la derecha, recambio de fijador por clavo anterógrado bloqueado e injerto óseo en el foco atornillado.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4