- Pelvis y columna vertebral -
(C100388)

Lumbalgia con alteración de esfínteres

Anna Vañó Pujol
J. J. Muñoz Gómez, F. Fonseca Mallol

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona (Gerona)

Supervisión

L. Marull Serra

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 57 años con antecedentes de diabetes mellitus insulino-dependiente y enfermedad de Parkinson en tratamiento con L-dopa; fue referido a nuestro centro de forma urgente por un agravamiento en las últimas 48-72 horas de su dolor lumbar de seis meses de evolución, junto con estreñimiento y retención urinaria.

Examen Físico

Dolor lumbar de tipo neuropático, con puntuación de 8 en la escala visual analógica, irradiado a ambas extremidades inferiores y parestesias de predominio en la extremidad inferior derecha. Fuerza muscular 4/5 en ambas extremidades inferiores y abolición del reflejo aquíleo y rotuliano bilateral. Destaca una hipoestesia perineal con tono del esfínter anal disminuido.

Pruebas Complementarias

Se realiza una resonancia magnética urgente, que evidencia una estenosis del canal lumbar L3-L4-L5 en el contexto de una discopatía degenerativa (fig. 1).

Diagnóstico

Síndrome de la cola de caballo agudo en un paciente con patología degenerativa crónica de la columna lumbar.

Tratamiento

Al día siguiente de su ingreso es intervenido quirúrgicamente, efectuándose laminectomía L3-L4-L5, discectomia L3-L4 (disco extrudio y migrado), foraminotomía L4 bilateral y artrodesis instrumentada L3-L5 con injerto homólogo de banco y matriz ósea desmineralizada. El paciente mejora progresivamente de su dolor y restablece el control de esfínteres.
Cinco meses después de la intervención quirúrgica reingresa por un cuadro de dolor lumbar irradiado a ambas extremidades tras un esfuerzo físico. Una nueva resonancia magnética demuestra compresión epidural anterior un nivel por encima de la laminectomía (fig. 2 A). A las 24 horas se interviene quirúrgicamente, encontrándose una hernia discal que comprimía el saco dural, por lo que se efectúa discectomía. Durante el postoperatorio reaparece la clínica de síndrome de cola de caballo, esta vez debido a la existencia de un hematoma postquirúrgico que requiere desbridamiento inmediato (fig. 2 B). Los cultivos del hematoma demuestran infección por E. coli, instaurándose tratamiento con antibiótico endovenoso durante seis semanas.

Evolución

La infección se resolvió satisfactoriamente con el tratamiento antibiótico, y a pesar de las dos compresiones medulares con clínica de cola de caballo, el paciente se encuentra continente, con desaparición del dolor neuropático y reincorporado a su vida social.

Discusión

El síndrome de la cola de caballo es una entidad poco frecuente que incluye una combinación de alteraciones sensitivas motoras de miembros inferiores y alteraciones esfinterianas que pueden dejar secuelas potencialmente graves1. Este síndrome puede presentarse de manera aguda (tipo I), aguda sobre patología crónica de columna (tipo II) o insidiosa sobre patología crónica de columna (tipo III)2. La descompresión quirúrgica precoz (< 48 horas) parece influir favorablemente en el resultado final. Las pruebas de imagen (resonancia magnética o tomografía computarizada) son imprescindibles para identificar el nivel de compresión neurológico3,4.
En este caso destacan dos episodios de síndrome de cola de caballo en el mismo paciente: el primero de presentación aguda sobre patología degenerativa crónica de la columna y posteriormente por complicación postquirúrgica debido a un hematoma.
A pesar de los dos episodios de compresión medular, el tratamiento quirúrgico precoz puede haber contribuido a la preservación del control esfinteriano.

Bibliografía

1. Jensen LR. Cauda equina syndrome as a postoperative complication of lumbar spine surgery. Neurosurg Focus. 2004; 16: 34-8.

2. Tandon PN, Sankaran B. Cauda equina syndrome due to lumbar disc prolapse. Indian J Orthop. 1967; 1: 112-9.

3. DeLong B, Polissar N, Neradilek B. Timing of surgery in cauda equina syndrome with urinary retention: meta-analysis of observational studies. J Neurosurg Spine. 2008; 8: 305-20.

4. Kingwell E, Curt A, Dvorak M. Factors affecting neurological outcome in traumatic conus medullaris and cauda equina injuries. Neurosurg Focus. 2008; 25: 1-9.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8