- Tumores -
(C100384)

Afectación medular secundaria a tumoración benigna tras hiperextensión vertebral, previamente asintomática

Ana Escandón Rodríguez
Iglesias Fernández, Pérez Coto, Alonso Figaredo

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL SAN AGUSTÍN. Avilés (ASTURIAS)

Supervisión

Hernández Vaquero

Tutor de residentes, Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 63 años de edad, con antecedentes personales de crisis tónico-clónicas generalizadas en tratamiento con anticonvulsivantes, que fue derivado al hospital tras referir traumatismo en la región lumbar contra una barandilla con hiperextensión forzada de la columna vertebral en el contexto de una nueva crisis tónica-clónica. Consecuentemente, presentó debilidad en ambos miembros inferiores, e ingresó en el Servicio de Traumatología para descartar compresión medular.

Examen Físico

- Buen estado general.

- Raquis dorsolumbar: estática y movilidad normales. Ausencia de dolor a la palpación de apófisis espinosas y musculatura paravertebral dorsolumbar. 

- Miembros inferiores: hiperestesia en muslos y genitales. Leve debilidad de predominio derecho con hipotonía. Reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos presentes y simétricos. Reflejo cutáneo plantar (RCP) extensor bilateral.

- Marcha atáxica con signo de Romberg positivo.

- Retención urinaria, que precisó sondaje vesical.

En resumen, paciente con paraparesia, RCP extensor bilateral, retención urinaria y clínica de alteración de la sensibilidad profunda que sugiere afectación medular dorsal.

Pruebas Complementarias

- Rx de columna dorsal y pelvis: sin alteraciones.

- Rx de columna lumbar: retrolistesis de grado I en espacio L1-L2.

- TC y RM de columna dorsal (fig. 1): masa epidural de situación posterior entre T10 y T11 de 1 cm de diámetro, próxima a la articulación interapofisaria posterior izquierda, hiperintensa en secuencias cortas y largas que desplaza anteriormente a la médula. En la TC se corresponde con una masa de naturaleza cálcica. La médula espinal presenta a este nivel una ligera hiperintensidad sugestiva de mielopatía.

Diagnóstico

Paraparesia secundaria a masa ósea en la lámina izquierda de la décima vértebra torácica, identificada por Anatomía Patológica como un osteocondroma, que produce compresión medular izquierda grave, con antecedente de hiperextensión de columna vertebral.

Tratamiento

El paciente es intervenido quirúrgicamente mediante abordaje posterior de raquis dorsolumbar realizando una laminectomía T10-T11. Se objetiva tumoración ósea que emerge de la lámina izquierda de T10 hacia el canal vertebral, y se aprecia una gran compresión medular izquierda. Se procede a la resección de la masa junto a la lámina. Se comprueba la descompresión del canal. Se realiza la estabilización de columna dorsolumbar desde T8 a L1, mediante tornillos pediculares en T12-L1 y ganchos laminares y pediculares a nivel dorsal (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato se presenta una parálisis de la extremidad inferior izquierda y parálisis de psoas y cuadríceps en la extremidad inferior derecha. El paciente conserva la movilidad del tobillo y de los dedos, por lo que se realizan una TC y una RM urgentes, en las que se aprecian la resección completa de la masa ósea, mielomalacia a nivel de T10 y T11, y tornillos y ganchos bien posicionados; además, se descarta la presencia de compresión medular.

En los días posteriores, persiste la parálisis flácida del miembro inferior izquierdo. El paciente mantiene la flexoextensión del tobillo derecho y contrae el cuádriceps. Conserva la sensibilidad en ambas extremidades inferiores y la sensibilidad perineal. Se observa hiperestesia de la raíz T10 derecha. El signo de Babinski bilateral es positivo. El paciente es trasladado a la Unidad de Lesiones Medulares regional.

Tras 5 meses de evolución, persiste paraparesia con mayor afectación del miembro inferior izquierdo. El paciente realiza marcha paretoespástica con ayuda de dos bastones; se observan control de esfínteres, espasticidad en ambos miembros inferiores, hiperreflexia, RCP extensor bilateral espontáneo y dolor neuropático en ambos miembros inferiores.

Discusión

El osteocondroma es el tumor óseo benigno más frecuente1. Habitualmente se encuentran localizados en las metáfisis de un hueso largo, cerca de la zona de crecimiento fisaria, sobre todo en el fémur distal, la tibia proximal y el húmero proximal. Los osteocondromas a nivel de columna vertebral son poco comunes, estando circunscritos a la región cervical, y excepcionalmente se presentan en la región torácica1,2. Los osteocondromas vertebrales se localizan más frecuentemente en los elementos posteriores de las vértebras2 y los osteocondromas de la columna torácica que causan mielopatía suelen aparecer en el cuerpo vertebral y en el pedículo2. Los osteocondromas vertebrales que ocasionan compresión medular sintomática son poco frecuentes3 y muchas de estas lesiones no producen síntomas y su descubrimiento es accidental.

Puede presentarse como lesiones solitarias (alrededor del 90% de los pacientes tienen una lesión única) o como múltiples; estos últimos aparecen normalmente en el contexto de una exóstosis hereditaria múltiple, proceso hereditario autosómico dominante que afecta con mayor frecuencia a los varones3.

Las Rx simples pueden ser suficientes para el diagnóstico, pero a veces se precisará una TC o una RM para confirmar el diagnóstico. Con estas técnicas, además, puede evaluarse el tamaño y su extensión cuando originan una compresión medular4 como en nuestro caso y permiten una mejor planificación de las alternativas quirurgicas2.

La mayoría de las lesiones de este tipo requieren un tratamiento quirúrgico para efectuar una descompresión de las estructuras adyacentes2. Una degeneración maligna es extremadamente rara5. La detección precoz y la resección quirúrgica completa en casos de osteocondromas vertebrales sintomáticos son elementos clave para obtener el mejor resultado. La vía de abordaje posterior generalmente es suficiente. La cronicidad de los síntomas pueden limitar la recuperación funcional postoperatoria, especialmente en localizaciones cervicales y torácicas3,5 y, según la bibliografía, el pronóstico es peor en los pacientes con lesiones localizadas en este último segmento vertebral3.

Bibliografía

1. Brastianos P, Pradilla G, McCarthy E, Gokaslan ZL. Solitary thoracic osteochondroma: case report and review of the literature. Neurosurgery. 2005; 56: E1379.

2. Tian Y, Yuan W, Chen H, Shen X. Spinal cord compression secondary to a thoracic vertebral osteochondroma. J Neurosurg Spine. 2011; 15: 252-7.

3. Lotfinia I, Vahedi P, Tubbs RS, Ghavame M, Meshkini. Neurological manifestations, imaging characteristics, and surgical outcome of intraspinal osteochondroma. J Neurosurg Spine. 2010; 12: 474-89.

4. Song KJ, Lee KB. Solitary osteochondroma of the thoracic spine causing myelopathy. Eur J Pediatr Surg. 2007; 17: 210-3.

5. Zaijun L, Xinhai Y, Zhipeng W, Wending H, Quan H, Jianru X, et al. Outcome and prognosis of myelopathy and radiculopathy from osteochondroma in the mobile spine: a report on 14 patients. J Spinal Disord Tech. 2011 Nov 24.

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C100384i_2 jpg.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral de la columna dorsal en la que se visualiza la artrodesis efectuada.
C100384i_1 jpg.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Imagen de TC con tumoración a nivel de lámina izquierda de T10. B. (Derecha) Imagen de RM de la columna dorsal en la que se observa el tumor comprimiendo médula.

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