- Pelvis y columna vertebral -
(C100383)

Tratamiento de la escoliosis de inicio precoz con el sistema de doble barra subcutánea extensible: a propósito de un caso
 

FRANCISCO REQUENA SANCHEZ
Requena Sánchez, Castro Aguilar, Corea Ruiz

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. Granada (GRANADA)

Supervisión

Perez Abela

Médico Adjunto Especialista. Unidad de Cirugía de Columna. Hospital Virgen de las Nieves.

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 4 años de edad que consulta por cifoescoliosis torácica de convexidad derecha. Durante el último año fue tratada con corsé de tipo Milwakee. Presenta curva evolutiva a pesar de seguir tratamiento conservador. Como antecedentes personales destaca un síndrome polimalformativo con:

- Disóstosis espóndilo-costal.

- Paladar hendido (operada con 1,5 años).

- Tortícolis derecho; cuello corto.

- Pectus excavatum.

- Ausencia de la tercera costilla derecha y de la duodécima bilateral.

- Pies talos.

Examen Físico

La placiente presenta cifoescoliosis torácica derecha, curvatura lumbar izquierda compensadora y marcha con tendencia al flexo de las caderas y las rodillas. 

- Plano sagital: test de flexión ventral de Adam positivo, con gibosidad torácica de 10 mm; escoliómetro con 13º de inclinación del tronco.

- Plano lateral: cifosis reductible y pectus excavatum.

- Plano frontal: lateralización del cuello con asimetría de hombros; dismorfismo de la caja torácica; pliegues glúteos asimétricos; báscula pélvica con dismetría de los miembros inferiores.

- Extremidades: pies talos.

- Escala de Tanner: 1 (pecho infantil y ausencia de vello púbico).

Pruebas Complementarias

- Controles seriados de Rx anteroposterior de columna completa (fig. 1): cifoescoliosis torácica derecha con curva escoliótica lumbar izquierda compensatoria; angulo de Cobb 55º (con progresión de 48º hasta 55º en el último año de tratamiento con corsé); cifosis de 60º; test de Risser: 0.

Diagnóstico

Cifoescoliosis idiopática infantil.

Tratamiento

El tratamiento inicial consistió en el uso de un corsé de tipo Milwaukee durante 1 año con seguimiento clínico y radiológico cercano. En las Rx se apreció la progresión de la curva hasta un ángulo de Cobb de 55º con test de Risser de 0. Por esto, se decide realizar el tratamiento quirúrgico, colocando una instrumentación con pinza lámino-laminar en C5-C6 y en L2-L3 y las “barras de crecimiento” intermedias.

La paciente ha sido sometida a cinco alargamientos posteriores cada 6-8 meses, consistentes en colocar (por vía posterior aislada) dispositivos de anclaje por encima y por debajo de las vértebras límites superior e inferior de la curva, respectivamente, y cuatro barras (dos de cada lado) enlazadas con conectores tándem o diapasones que permitan una distracción secuencial de las mismas. Las barras se introducen subcutánea o subfascialmente a través de la zona intermedia de la curva, que no será artrodesada.

Utilizamos dos miniincisiones, una craneal y otra caudal, en los niveles deseados. La zona de conectores fue la unión toracolumbar. Se suele realizar artrodesis limitada en los extremos para evitar desanclajes de la instrumentación.
Los dispositivos límite del montaje suelen ser pinzas lámino-laminares, pedículo-laminares, pedículo-transversas, lámino-trasversas o incluso tormillos pediculares.

De manera adicional, se pueden usar dos dispositivos transversos de conexión entre barras (DTT) para incrementar la estabilidad del montaje.

Cada 6-8  meses aproximadamente se realizan dos miniabordajes de la zona de los conectores y la distracción de las barras con instrumentacion especial.

Evolución

La paciente ha sido sometida a cinco alargamientos posteriores cada 6-8 meses. En la figura 2 se aprecia cómo se ha realizado la distracción progresiva y correctiva mediante instrumentación, permitiendo a la columna vertebral un crecimiento armónico con el de los miembros. Como complicación tuvimos un desanclaje de la pinza inicial proximal, que obligó a recolocarla más caudalmente en la segunda cirugía de alargamiento.

En los controles posquirúrgicos tras la cinco distracciones instrumentadas, la paciente tenía una curva de Cobb de 30º. En la actualidad, continúa en revisión hasta que disminuya el ritmo de crecimiento óseo.

Discusión

Cuando una deformidad espinal se inicia durante los primeros años de la vida, es preciso realizar un seguimiento clínico y radiológico periódico cercano para valorar si es necesario iniciar un tratamiento ortopédico y/o quirúrgico. Si éste se considera indicado, debe instaurarse lo antes posible para minimizar el desarrollo de posibles secuelas. Si el tratamiento ortopédico fracasa y la curva progresa a pesar del mismo, debe plantearse la cirugía.

La opción quirúrgica suele reservarse para curvas mayores de 50º en el ángulo de Cobb. El estándar de oro en la cirugía de la escoliosis sigue siendo la artrodesis, que, en este tipo de pacientes, resta un crecimiento potencial óseo y visceral, que puede verse limitado por una fusión espinal temprana. Una artrodesis vertebral en un paciente esqueléticamente inmaduro puede motivar un tórax corto; una artrodesis por una sola vía puede provocar el fenómeno cigüeñal (crankshaft) por el crecimiento potencial de la zona no artrodesada (su prevención pasaría por una artrodesis circunferencial).

Por ello, sólo se recomienda realizar artrodesis circunferenciales cortas en deformidades congénitas (o extirpación de la deformidad). En las deformidades más largas podemos recurrir al tratamiento con barras cutáneas extensibles.
La decisión del tipo de cirugía se realiza en función del tipo deformidad, de la gradación de la misma, de la edad del paciente, del diagnóstico y de las malformaciones vertebrales asociadas.

Las opciones quirúrgicas posibles para este tipo de deformidades son:

- Hemiepifisiodesis del lado convexo de la curva (con o sin instrumentación). Permite una corrección progresiva de la deformidad con el curso del crecimiento y previene el deterioro de la misma. Ésta opción es más eficaz en curvas congénitas que en idiopáticas.

- Fusión espinal. Una fusión posterior aislada podría provocar el fenómeno cigüeñal nombrado antes y/o un tórax corto, y una fusión circunferencial provocaría un tórax corto.

- Grapas anteriores en la convexidad. Pueden colocarse por vía endoscópica. Los diseños modernos presentan menor número de desanclajes. Se han publicado series con buenos resultados.

- Toracoplastia con expansores costales verticales expandibles (VEPTR). Es un método relativamente novedoso para el tratamiento del síndrome de insuficiencia torácica y de deformidades espinales congénitas en la infancia. Este dispositivo expande el tórax e indirectamente corrige la deformidad espinal, lo que permite un mejor crecimiento espinal, torácico y pulmonar (fig. 2). Queda reservado para casos en los que predomina la deformidad costal.

Bibliografía

1. Akbarnia BA, Marks DS, Boachie Adjei O, et al. Dual growing rod technique for the treatment of progressive early-onset scoliosis: a multicenter study. Spine. 2005; 30(Suppl 17): S46-S57.

2. Blakemore LC, Scoles PB, Thompson GH, et al. Submuscular Isola rod with or without limited apical fusion in the management of severe spinal deformities in young children: preliminary report. Spine. 2001; 26: 2044-8.

3. Harrington PR. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1962; 44: 591-610.

4. Klemme WR, Denis F, Winter RB, et al. Spinal instrumentation without fusion for progressive scoliosis in young children. J Pediatr Orthop. 1997; 17: 734-42.

5. Moe JH, Kharrat K, Winter RB, et al. Harrington instrumentation without fusion plus external orthotic support for the treatment of difficult curvature problems in young children. Clin Orthop. 1984; 185: 35-45.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100383i_escoliosis.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior de la columna completa que muestra la progresión de la curva.
C100383i_Figura 2.png Fig. 2. Curva tras la cirugía instrumentada con barra extensible.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: