- Rodilla -
(C100381)

Deformidad en la rodilla izquierda de larga evolución secundaria a cirugías previas

Raúl Moreno Domínguez
E. M. López Pliego, S. Chacón Cartaya, J. F. Lirola Criado

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (Sevilla)

Supervisión

F. J. Montilla Jiménez

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 34 años, acondroplásica e intervenida previamente de alargamientos bilaterales de húmeros, fémures y tibias. Como secuela del alargamiento femoral izquierdo, desarrolló deformidad en varo de rodilla, por lo que se  realizó una osteotomía valguizante de tibia, tras la cual apareció una insuficiencia del aparato extensor y gran inestabilidad interna, que desembocaron en una subluxación anterior de rodilla, demostrada en 2003. Se intentó reducción abierta en su Centro de referencia, buscando recuperar la estabilidad mediante plastia del tendón rotuliano y del ligamento lateral interno, la cual no resultó efectiva, persistiendo la subluxación.

Examen Físico

En la primera valoración por la Unidad de Rodilla de nuestro Centro, la paciente acude deambulando con bastones, con limitación funcional y dolor en la rodilla izquierda, que le limitan su actividad diaria. Presenta deformidad en antecurvatum, balance articular activo de 5-30º, con un aparato extensor funcionante.

Pruebas Complementarias

Radiografía de la rodilla: luxación anterior de rodilla izquierda, con importante destrucción articular asociada. La rótula aparece elevada, articulando por encima de la tróclea femoral (fig. 1). 

Diagnóstico

Luxación inveterada anterior de rodilla izquierda de seis años de evolución.

Tratamiento

Dada la degeneración de ambas superficies articulares y la conservación del aparato extensor, decidimos optar por una artroplastia total de sustitución, a pesar de la edad de la paciente.

Mediante abordaje parapatelar medial y osteotomía de la TTA se expone la rodilla. Se comprueba el fracaso ligamentario completo de la rodilla. Se realizó desbridamiento exhaustivo, retirada de material de las plastias previas, y artroplastia total de rodilla tipo charnela rotacional, cementando ambas superficies y vástagos previo fresado, así como protetización rotuliana. Reinsertamos la TTA, mediante bandas de alambre y un cerclaje de descarga entre la TTA y el polo superior de la rótula. Se colocó férula inguinopédica.

Evolución

Al segundo día se coloca ortesis limitada en flexión. Se realizan radiografías de control, que muestran una correcta alineación del implante. Se autoriza deambular al quinto día con andador. Al alta, al octavo día, presenta un balance articular activo de 0-40º, y tanto el dolor como la deformidad han remitido.

Al mes, se encuentra sin dolor y con un balance articular activo de 0-75º. Deambula con bastones. En la radiografía de control, la alineación es correcta (fig. 2), y la rótula, aunque alta, articula con el componente troclear.

Tras dos meses y medio el balance articular activo es de 0-90º, sin reaparición del dolor ni la deformidad.

Discusión

La luxación femorotibial es infrecuente y su cronicidad es tremendamente inusual, existiendo muy pocas referencias, todas posteriores y secuela de luxaciones agudas mal reducidas y posteriores. De ellas, a excepción de una de 30 años de evolución que fracasó en la artroplastia1, ninguna fue tratada con más de 27 meses de evolución. No hay referencias a luxaciones anteriores inveteradas.
El fracaso del aparato extensor origina un desequilibrio biomecánico, provocando contracturas de las estructuras posteriores, que unido a la incompetencia de las anteriores, favorecería el desarrollo de la luxación2. Además, existe hiperlaxitud ligamentaria asociada a la acondroplasia, así como descenso del tono muscular tras los alargamientos. Todo ello contribuiría a la aparición de la lesión. Están descritas subluxaciones de rodilla en estos pacientes3.
Henshaw propone una reconstrucción en dos tiempos, mediante reducción abierta y fijación temporal con dos clavos de Steinman, para, de manera diferida, acometer la reconstrucción ligamentaria. Podría ser útil en casos sin degeneración articular. La artrodesis ha sido propuesta como alternativa en fracasos del aparato extensor. Los autores que promulgan la artroplastia muestran resultados satisfactorios con un balance articular funcional, y corrección de la deformidad y el dolor4.
Consideramos la artroplastia de elección, ya que permite actuar supliendo el fracaso de partes blandas y corrigiendo las superficies degeneradas.

Bibliografía

1. Hsin-Chang Chen, Fang-Yao, Chiu. Chronic knee dislocation treated with arthroplasty. Injury Extra. 2007; 38: 258-61.

2. Petrie RS, Trousdale RT, Cabanela ME. Total knee arthroplasty for chronic posterior knee dislocation. Report of 2 cases with technical considerations. J Arthroplasty. 2000; 15: 380-6.

3. Ventakesh KP, et al. Femoral lengthening in achondroplasia. Magnitude of lengthening in relation to patterns of callus, stiffnes of adjacent joints and fracture. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91: 1612-7.

4. Liporace FA, et al. Semiconstrained knee arthroplasty in the setting of a chronic knee dislocation. A case report. J Orthop Trauma. 2006; 20: 286-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100381i_Imagen 1.jpg Radiografías anteroposterior y lateral de rodilla izquierda prequirúrgicas.
C100381i_Imagen 2.jpg Radiografías anteroposterior y lateral de rodilla izquierda postquirúrgicas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8