- Mano y muñeca -
(C100038)

Traumatismo de alta energía en mano por mecanismo de compresión anteroposterior

CARLOS PUIG ROMERO
R. Moreno Terrón, Y. Alonso Arroyo, R. Ramírez De Paz

COT
COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA. Pontevedra (PONTEVEDRA)

Supervisión

B. Castro Míguez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 37 años de edad que acudió a Urgencias por presentar un traumatismo en la mano por aplastamiento con máquina pesada.

A la exploración física, presentaba edema importante de partes blandas, erosiones en la palma de la mano e impotencia funcional. No se observaron alteraciones neurovasculares ni dolor excesivo a la movilidad pasiva de los dedos.

En la Rx (fig. 1, izquierda), se aprecia un pequeño fragmento óseo adyacente al borde cubital del trapecio, sin otras alteraciones llamativas. El paciente fue tratado ambulatoriamente mediante inmovilización antebraquiopalmar, tratamiento antiinflamatorio por vía oral y medidas físicas.

Treinta días después el paciente acudió a revisión para la valoración clínica y radiográfica.

Examen Físico

• Inspección, se observó la disminución de la inflamación. Se apreciaba una llamativa deformidad de la mano, con marcada prominencia de la región cubital de la palma en dirección anterior y con alteración del contorno de la misma. Además, presenta un ligero acortamiento del cuarto y quinto dedos. La sensibilidad estaba conservada.

• Palpación: dolor a la presión sobre la región cubital de la palma e importante adelgazamiento de la musculatura de la mano.

• Movilidad: flexoextensión activa de la muñeca conservada; flexoextensión de los dedos limitada y dolorosa. Llamaba la atención la alteración en la dinámica de flexión del cuarto y quinto dedos, cuyo extremo apuntaba hacia la estiloides cubital y producía un efecto divergente en relación con el segundo y tercer dedos, que apuntaban hacia el polo proximal del escafoides.

Pruebas Complementarias

• Rx (fig. 1, derecha): superposición del hueso ganchoso sobre el hueso grande y del cuarto metacarpiano sobre el tercero en la proyección anteroposterior. En la imagen lateral se observan dos filas de matacarpianos, la del segundo y tercer metacarpianos correctamente alineadas con el radio, y la del cuarto y quinto metacarpianos luxadas hacia la cara palmar, acompañando al hueso ganchoso, que se encuentra igualmente luxado.

• TC: el corte coronal (fig. 2, izquierda) muestra la correcta alineación de la columna radial del carpo y sus correspondientes metacarpianos, con el radio; el corte coronal (fig. 2, derecha) del mismo estudio es más anterior (palmar).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de luxación axial cubital del carpo, con desplazamiento palmar del hueso ganchoso, así como del cuarto y quinto metacarpianos.

Tratamiento

Se procedió a la reducción a cielo abierto mediante abordaje dorsal y artrodesis del ganchoso grande piramidal.

Evolución

El paciente ha recuperado una función aceptable de la extremidad, aunque presenta una importante atrofia de la musculatura hipotenar. El EMG refleja la compresión de la rama profunda del nervio cubital.

Discusión

La luxación axial del carpo es un tipo de inestabilidad compleja del carpo1 que combina características de inestabilidad disociativa (lesión entre huesos de la misma fila del carpo) y no disociativa (lesión entre huesos de distinta fila del carpo).

Se trata una lesión poco frecuente2, por traumatismo dorsopalmar compresivo de alta energía (aplastamiento), que da lugar a una disrupción longitudinal del arco carpiano, en que la muñeca queda dividida generalmente en dos columnas axiales, una estable y otra inestable. Si la columna estable es la radial, la inestable suele sufrir un desplazamiento proximal y cubital, mientras que si la columna estable es la cubital, la inestable generalmente sufre un desplazamiento proximal y radial. Esto motiva una alteración intermetacarpiana2. No es rara la existencia de avulsiones del ligamento anular del carpo en traumatismos producidos por este mecanismo de lesión.

En este caso, la columna inestable es la cubital, que, además, sufre desviación a palmar, provocando una afectación de la rama profunda del nervio cubital4.

Las lesiones ligamentosas que provocan inestabilidad del carpo son de difícil diagnóstico, especialmente en estadíos iniciales. Un seguimiento inadecuado puede hacer que se pasen por alto lesiones importantes que pueden acarrear consecuencias graves para nuestros pacientes.

Bibliografía

1. Green DP, Hotchkiss RN, Pedereson WC, editores. Green’s Operative Hand Surgery. Vol 1. 4.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1998.

2. Payola J. Luxaciones carpales. En: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Manual del residente de COT. Tomo 1. Disponible en: http://www.manualresidentecot.es/en/bloque-iv-miembro-superior/80-luxaciones-carpales.

3. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns H, editores. The Wrist: Diagnosis and Operative Treatment. Capítulo 25. St. Louis: Mosby; 1998.

4. Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell's Operative Orthopaedics. Vol. 4. 6.ª ed. St. Louis: Mosby; 1980.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100038i_comp1_(283kb).png Fig. 1. Rx realizada el día en que se produjo el traumatismo (izquierda) y a los 30 días (derecha).
C100038i_comp2_(250kb).png Fig. 2. TC a los 30 días del traumatismo: cortes coronales.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4