- Hombro y codo -
(C100379)

Retardo de consolidación en fractura de extremo distal de la clavícula y complicación posquirúrgica

Alberto Ramos del Rio
A. Ramos del Río, A. Álvarez Castro, J. Díez Romero

COT
HOSPITAL DE LEÓN . León (LEÓN)

Supervisión

J. Betegón Nicolás

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 34 años de edad que acudió a nuestra consulta por presentar persistencia de dolor en el hombro tras 3 meses de tratamiento conservador por fractura de clavícula izquierda.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba dolor a la palpación, y deformidad sobre la zona acromial y el extremo distal de la clavícula izquierda, con impotencia funcional de este mismo hombro. Se apreciaba movilización de los fragmentos en el foco de fractura. La exploración vascular y neurológica del miembro superior izquierdo fueron normales.

Pruebas Complementarias

· Rx anteroposterior y transtorácica de hombro izquierdo, incluyendo toda la clavícula: fractura del tercio distal de la clavícula con desplazamiento de los fragmentos superior a 2 cm (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de retardo de consolidación de fractura del extremo distal de la clavícula de tipo IIB según la clasificación de Buschle et al. (exclusiva para fracturas del tercio distal de la clavícula).

Tratamiento

Tras realizar el estudio preoperatorio, el cual no contraindicaba la intervención quirúrgica, se realiza una cirugía consistente en reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos de Acumed® con decorticación del foco fracturario y aporte de matriz ósea desmineralizada.

Evolución

El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones. Se utilizó un cabestrillo inmovilizador durante 1 mes y posteriormente se inició rehabilitación. Transcurridos 2 meses de la cirugía, la paciente acudió a consulta con dolor y deformidad. En la Rx de control se apreció un fallo en la fijación de los tornillos distales y la separación de ambos fragmentos (fig. 2A).

Se realizó una nueva cirugía, consistente en AMO de placa y tornillos con extirpación del extremo distal de la clavícula y posterior plastia de semitendinoso de banco fijado con sistema GraftRope (fig. 2B).

Han transcurrido 3 meses desde la cirugía y la paciente se presenta asintomática, sin pérdida de fuerza y sin deformidad en el hombro izquierdo.
 

Discusión

Las fracturas de clavícula habitualmente no son subsidiarias de tratamiento quirúrgico. Hay que evitar la cirugía por cuestiones estéticas y por petición del paciente, ya que las complicaciones son importantes (cicatriz viciosa, queloídeas). No son infrecuentes las infecciones de la herida. Debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la seudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Pero no debemos olvidar que existen ciertas indicaciones quirúrgicas: fracturas expuestas; fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos; fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos; compromiso de los vasos subclavios o de los troncos nerviosos del plexo braquial; fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares, y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente ésta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. En nuestro caso, el primer tratamiento quirúrgico no funcionó por no conseguir un buen enfrentamiento de los bordes fracturarios con el consiguiente fracaso de la cirugía, lo que nos obligó a reintervenir para dar solución al problema.

Bibliografía

1. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the clavicule and its articulation. J Bone Joint Surg. 1967; 49A: 774-84.

2. Ballmer FT, Lambert SM, Hertel R. Decortication and plate osteosynthesis for nonunion of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 1998; 7: 581-5.

3. Bosch U, Skutek M, Peters G, Tscherne H. Extension osteotomy in malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg. 1998; 7: 402-5.

4. Boyer MI, Axelrod TS. Arthropic nonunion of the clavicle: treatment by compression plate, lag-screw fixation and bone graft. J Bone Joint Surg. 1997; 79B: 301-3.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100379i_Imagen1.png Fig. 1. Fractura del tercio distal de la clavícula (A) y tratamiento quirúrgico inicial (B).
C100379i_Imagen2.png Fig. 2. Fracaso de la primera intervención quirúrgica (A) y cirugía definitiva con plastia tendinosa (B).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4