- Osteoporosis -
(C100378)

Fractura espontánea de fémur bilateral en paciente con terapia a largo plazo con bifosfonatos

Juan Francisco Sánchez Soler
S. Gil González, C. Lozano Álvarez, I. Piñol Jurado

COT
HOSPITAL DEL MAR. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

J. Cebamanos Celma

Adjunto COT

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 72 años de edad que había sido diagnosticada de osteoporosis en 1997, por lo que inició tratamiento con ácido alendrónico, que realizó ininterrumpidamente hasta 2003, año en que se cambió por ranelato de estroncio durante 6 meses y, posteriormente, inició pauta de ácido risedrónico semanal hasta junio de 2009. El último control densitométrico que consta en la historia clínica es de octubre de 2008, momento en que presentaba una densidad mineral ósea en la región del cuello femoral de 0,7853 g/cm2 (T-score -0,5 desviaciones estándar [DE]) y sobre la columna lumbar en la región L2-L4 de 0,8431 g/cm2 (T-score -1,98 DE). El 8 de junio de 2009 ingresó en el Servicio de Urgencias de Traumatología por dolor e impotencia funcional en el muslo derecho espontáneo y posterior caída.

No refiere otros antecedentes personales de interés.

Examen Físico

A la exploración, se evidenció acortamiento y rotación de la extremidad inferior derecha con impotencia funcional total.

Pruebas Complementarias

• RX: fractura diafisaria en el tercio proximal del fémur derecho. 

Diagnóstico

Se estableció diangóstico de fractura diafiaria en el tercio proximal del fémur derecho, probablemente patológica y secundaria a tratamiento con bifosfonatos durante un largo periodo.

Tratamiento

El 9 de junio de 2009 la paciente fue intervenida quirúrgicamente. Se realizaron una reducción cerrada y una osteosíntesis, y se implantó un clavo endomedular T2 (Stryker®) en el fémur sin incidencias.

Evolución

La evolución inicial fue satisfactoria y la paciente realizó rehabilitación funcional según la pauta habitual. 

Se cambió el tratamiento habitual para su osteoporosis por teriparatida y se retiró la pauta de ácido risedrónico, aunque por error en su residencia habitual se continuó administrando este último.

A los 6 meses de la intervención, la paciente, en su visita de control en consultas externas, refirió dolor en el tercio medio del muslo contraleral, por lo que se solicitó una Rx simple. En ella se valoró un engrosamiento cortical anómalo. Se realizaron una TC y una gammagrafía:

• Gammagrafía: hipercaptación del trazador de aspecto lineal en la diafísis del fémur izquierdo, compatible con fisura.

• TC: engrosamiento focal cortical externo del fémur izquierdo con línea radiolucente en su interior, compatible con fractura unicortical (fig. 1).

Ante el elevado riesgo de fractura, se decidió intervenir quirúrgicamente el 20 de agosto de 2010. Se realizó un eclavado endomedular profiláctico con un clavo Gamma 3 largo (Stryker®) sin incidencias (fig. 2).

Asimismo, la Unidad de Metabolismo Óseo ajustó el tratamiento para la osteoporosis y procedió a retirar los bifosfonatos.

La evolución posterior ha sido satisfactoria.

Discusión

El tratamiento prolongado con bisfosfonatos se ha asociado a casos de fractura atípica en la diáfisis femoral. Existen cada vez más series publicadas al respecto que inciden en dos características comunes de estas fracturas: su localización subtroncantérea y que son atraumáticas1,2.

Se ha sugerido que la terapia a largo plazo con bisfosfonatos produce una supresión importante del recambio óseo, favorece el incremento de las lesiones a nivel microestructural, y altera las propiedades minerales y de la composición tisular, lo que explicaría la propensión a presentar fracturas ante un mínimo traumatismo3.

En una serie de Lenart et al. con 15 pacientes con fractura subtrocantérea, se observó que todas presentaban un patrón radiológico similar, con una fractura transversa u oblicua (<30º) del córtex y un engrosamiento cortical difuso de la parte proximal del fémur. Este patrón estaba presente entre las pacientes que habían recibido tratamiento durante más tiempo (media 7,3 años).

Esto ha hecho que algunos autores hayan planteado la posibilidad de hacer interrupciones del tratamiento, las cuales, según algunas publicaciones, no incrementan el riesgo de fracturas y podrían disminuir la incidencia de estas complicaciones4. Por tanto, para tomar la decisión de si realizar tratamiento prolongado con bisfosfonatos o interrumpirlo, se deben sopesar de forma individualizada los posibles riesgos y los beneficios en cada paciente.

Bibliografía

1. Goh SK, Yang KY, Koh JS, Wong MK, Chua SY, Chua DT, Howe TS. Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on alendronate therapy. A caution. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89(3): 349-53.

2. Kwek EBK, Goh SK, Koh JSB, Png MA, Howe TS. An emerging pattern of subtrochanteric stress fractures: a long-term complication of alendronate therapy? Injury. 2008; 39(2): 224-31.

3. Vasikaran S. Association of low energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case-control-study. Osteoporos Int. 2009; 20: 1457-8.

4. Sebba A. Osteoporosis: how long should we treat? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008; 15(6): 502-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100378i_tac fx unicortical.jpg Figura 1. TC en la que se aprecia el engrosamiento cortical externo del fémur izquierdo.
C100378i_fractura bilateral.jpg Figura 2. Rx posquirúrgica en la que puede observarse el enclavado profiláctico del fémur izquierdo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4