- Hombro y codo -
(C100378)

Lesión de la arteria axilar tras osteosíntesis de fractura de húmero proximal

Amanda Aragó Olaguibel
B. Morales Moreno, P. Sierra Madrid, I. Vara Patudo

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid)

Supervisión

J. A. Pareja Esteban

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 82 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por aumento del dolor y edema en el miembro superior izquierdo. No refiere traumatismo importante. La paciente fue intervenida seis semanas antes por una fractura del tercio proximal del húmero que requirió una reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos de bloqueo (Philos). Como antecedentes personales cabe citar que se trata de una paciente hipertensa e hipotiroidea que sufrió un accidente isquémico transitorio hace cuatro años.

Examen Físico

En la exploración física se observa un importante hematoma en el brazo izquierdo y dolor a la movilización de la articulación escápulo-humeral izquierda. La exploración neurovascular distal del miembro es normal.

Pruebas Complementarias

Estudio radiológico simple: la proyección anteroposterior de hombro muestra un fracaso de la osteosíntesis con pérdida de la reducción obtenida en la cirugía previa y una migración medial de los tornillos de la placa (fig. 1).

Diagnóstico

Fracaso de osteosíntesis en una fractura del húmero izquierdo.

Tratamiento

Se realiza intervención quirúrgica por vía deltopectoral. Ya en planos superficiales, se aprecia un hematoma a tensión. Al desarrollar el espacio intermuscular, de forma digital, retirando gran parte del coágulo presente, se aprecia un sangrado activo arterial que procede del territorio de la arteria axilar izquierda, identificando la rotura parcial con una laceración longitudinal de dicha arteria. Decidimos realizar una reparación directa mediante una plastia con una prótesis vascular Goretex y se instaura tratamiento anticoagulante (fig. 2). Cabe destacar la existencia de una amplia lesión ateromatosa. La paciente recupera una correcta coloración y temperatura distal, aunque no es posible identificar la presencia de pulsos distales.
Una vez reparada la lesión arterial, se retira el material de osteosíntesis y los restos de la cabeza humeral desvitalizada, insertando una hemiartroplastia cementada (Gobal FX).

Evolución

En el postoperatorio inmediato, ante la ausencia de pulso, se realiza un doppler arterial evidenciando un débil flujo sanguíneo distal a la zona de la reconstrucción. La paciente es trasladada urgentemente al Servicio de Cirugía Vascular de referencia, donde se realiza una arteriografía confirmando la estenosis parcial de la arteria axilar.  Se realiza una angioplastia, mejorando sensiblemente el estado circulatorio.

En el reingreso, se realiza un estudio radiológico donde se evidencia una luxación anteroinferior del implante protésico.

Tras nueve meses de seguimiento, el estado neurovascular distal es correcto, asumiendo el déficit funcional proximal secundario a la luxación inveterada de la artroplastia.

Discusión

Las lesiones vasculares tras osteosíntesis de fracturas de húmero proximal son raras. Sin embargo, la migración de dichas placas es bien conocida, incluso sin traumatismo importante, como en el caso de nuestra paciente, favorecida por la mala calidad ósea. La mortalidad asociada a estas lesiones es elevada. Nuestra paciente sobrevivió gracias al importante hematoma a tensión que contuvo el sangrado y conservó el miembro superior izquierdo debido a la abundante circulación colateral que presentaba.
Está descrito en la literatura médica un alto índice de luxación en el recambio protésico. En el caso de no existir compromiso neurovascular por parte de la prótesis luxada se contempla la posibilidad de no realizar ningún gesto quirúrgico adicional.

Bibliografía

1. Hessmann MH, Blum J, Hofmann A, Küchle R, Rommens PM. Internal fixation of proximal humeral fractures. Eur J Trauma. 2003; 29: 253-61.

2. Kunda A, Stirrat AN, Dunlop P. Injury to the axillary artery, a complication of the fixation using a locking plate. Journal of Bone and Joint Surgery. 2007; 89: 11.

3. Safar HA, Farid E, Nakhi GH, Asfar S. Vascular injuries caused by orthopaedic screws: a case report. Med Princ Pract. 2004; 13: 230-3.

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C100378i_343481_11554098_0_1.jpg Fracaso de la osteosíntesis en fractura de húmero.
C100378i_DSC02012.JPG Reparación mediante prótesis vascular Goretex de la arteria axilar.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8