- Cadera y muslo -
(C100376)

Complicación vascular tras cementación en el tratamiento de 'cut-out'

ELENA MARTIN FLORES
J.I. Pérez Chávez, D. Fernández Fernández

cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCANTARA. Cáceres (CÁCERES)

Supervisión

A. Vega Curiel

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 87 años de edad con antecedente médico de osteosíntesis de fractura pertrocantérea del fémur proximal izquierdo, tratada con clavo endomedular de 125º. Un mes depués de la cirugía tuvo que ser reintervenida al producirse la expulsión del clavo (cut-out) debido a una caída; se colocó un clavo endomedular de 120º y se introdujo cemento a través del cuello femoral.

La paciente fue remitida al Servicio de Urgencias para recibir tratamiento transfusional de anemia y realizar la valoración de un bultoma en la raíz del miembro inferior, de 4 meses de evolución (desde la última cirugía). Refería que dicho bultoma variaba de tamaño y era doloroso cuando aumentaba de volumen. Negaba haber tenido fiebre.
 

Examen Físico

A la inspección, se evidenció un bultoma en la raíz del miembro inferior, caliente, a tensión, de consistencia de las partes blandas y no pulsátil. No se observó edema en el resto del miembro inferior izquierdo. La exploración neurovascular distal estaba conservada, y se apreció circulación colateral. La movilidad de la cadera estaba comprometida por el bultoma y el dolor. La herida quirúrgica presentaba un buen aspecto, y la cicatrización evolucionaba correctamente.

Pruebas Complementarias

• Analítica: no se evidencian signos de infección.

• Rx anteroposterior (fig. 1) y axial de pelvis: estabilidad del implante y de la fractura; fragmento de cemento por debajo del trocánter menor.

• Angio-TC de pelvis y miembros inferiores: gran masa de densidad de partes blandas, sin que puedan diferenciarse los distintos músculos; no se visualiza extravasación del contraste. La arteria femoral superficial presenta un buen flujo y está desplazada en sentido anterior; la profunda está comprimida y su aspecto es filiforme. La vena femoral apenas se visualiza debido a la importante compresión, y en la poplítea se evidencia una imagen sugerente de trombosis (fig. 2).
 

Diagnóstico

Se diagnosticó un hematoma secundario a una lesión vascular.

Tratamiento

En la cirugía, con la colaboración del Servicio de Cirugía Vascular, se obtuvo como hallazgo intraoperatorio un hematoma de gran volumen. Se procedió a la evacuación del mismo, así como de un fragmento de cemento (se había fugado por el foco de la fractura en la última cirugía). Posteriormente, se realizó una exploración vascular, en la que no se encontró ningún punto sangrante activo. Se concluyó que el gran hematoma, gracias a la compresión ejercida, había colaborado en la hemostasia de un vaso lesionado.

Evolución

Tras la cirugía, la paciente fue observada intrahospitalariamente para el control de un posible sangrado. Tras evidenciar valores normales mantenidos de hemoglobina, se procedió al alta hospitalaria.

Dado que la fractura pertrocantérea tenía más de 4 meses de evolución desde la última cirugía, se permitió la carga parcial desde el postoperatorio inmediato.
 

Discusión

Las fracturas del extremo proximal del fémur constituyen una entidad de elevada incidencia en nuestro medio. Uno de los tratamientos empleados es el clavo intramedular. Entre las complicaciones de este tratamiento quirúrgico está la expulsión del clavo o cut-out. Se ha determinado que una distancia de la punta al ápex (tip to apex) menor de 15-20 mm, una correcta reducción de la fractura y una colocación del tornillo cefálico en el tercio medio-inferior del cuello femoral reducen el riesgo de expusión1.

Una vez establecida esta complicación, la cirugía de rescate consiste en la extracción y en la posterior colocación de otro clavo intramedular si las condiciones del hueso lo permiten. Teniendo en cuenta que la osteoporosis es un factor decisivo en el pronóstico de este abordaje, se está combinando con materiales que den una mayor estabilidad al implante, como son los cementos óseos2,3. Sin embargo, éstos también conllevan una serie de complicaciones vasculares por compresión, por traumatismo o por reacción exotérmica durante el fraguado, como son los seudoaneurismas4. Si, en este contexto, un paciente presenta un hematoma, habrá que descartar una lesión vascular.

En nuestro caso, no se llegó a un diagnóstico definitivo de la causa del hematoma, y se plantearon las hipótesis de lesión vascular por la fuga del cemento, traumática o por reacción exotérmica.

Bibliografía

1. Hsueh KK, Fang CK, Chen CM, Su YP, Wu HF, Chiu FY. Risk factors in cut-out of sliding hip screw in intertrochanteric fractures: an evaluation of 937 patients. Int Orthop. 2010; 34(8): 1273-6.

2. Eriksson F, Mattsson P, Larsson S. The effect of augmentation with resorbable or conventional bone cement on the holding strength for femoral neck fracture devices. J Orthop Trauma. 2002; 16(5): 302-10.

3. Dall'oca C, Maluta T, Lavini F, Bartolozzi P. Cement augmentation of intertrochanteric fractures stabilised with intramedullary nailing. Injury. 2010; 41(11): 1150-5.

4. Proschek D, Proschek P, Hochmuth K, Balzer JO, Mack MG, Vogl TJ.
False aneurysm of the left femoral artery and thrombosis of the left femoral vein after total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2006; 126(7): 493-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100376i_Imagen3.jpg Figura 1. Rx anteroposterior de pelvis.
C100376i_Imagen5.jpg Figura 2. Angi-TC de pelvis y miembros inferiores. A. Imagen tridimensional de la arteria femoral profunda comprimida. B. Gran masa en la raíz del miembro inferior izquierdo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4