- Hombro y codo -
(C100376)

Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro

María Teresa Espallargas Doñate
A. Fuertes Vallcorba, M. E. Monge Vázquez, A. Aguilar Ezquerra

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Obispo Polanco. Teruel (Teruel)

Supervisión

A. Lobo Escolar

Médico Adjunto COT Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 73 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial. Presenta una fractura en cuatro fragmentos del húmero proximal derecho, intervenida quirúrgicamente mediante artroplastia parcial de hombro (tipo Flatow-Biglianni-Zimmer®). Durante el postoperatorio comienza la rehabilitación con movimientos pasivos asistidos a los doce días de la intervención, siendo la evolución favorable, alcanzando una abducción de 90º, antepulsión de 90º, rotación interna de 55º y rotación externa de 20º. A los tres meses de la intervención quirúrgica se presenta en nuestras consultas aquejando dolor súbito acompañado de impotencia funcional global para la movilidad de la articulación glenohumeral después de elevación de una carga de 4 kg.

Examen Físico

Dolor a la palpación de la cabeza humeral protésica, crepitación metálica en el hombro derecho. Limitación dolorosa global para la movilización activa y pasiva del hombro.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple anteroposterior y lateral/transtorácica de hombro derecho: luxación de componente cefálico protésico, ascenso de la tuberosidad mayor del húmero de 0,8 mm con respecto a la radiología previa y signos radiológicos de inestabilidad inferior de hombro (fig.1).

Diagnóstico

Luxación de componente cefálico protésico humeral asociada a inestabilidad inferior de hombro por desanclaje de tuberosidades.

Tratamiento

Se realiza la intervención quirúrgica urgente mediante abordaje deltopectoral sobre la cicatriz previa. Se confirma intraoperatoriamente el destensado del anclaje de ambas tuberosidades a la metáfisis humeral y al vástago protésico. Esta situación provocaba inestabilidad severa en dirección caudal glenohumeral. Se procede a confirmar la estabilidad del vástago, al cambio del componente cefálico por uno de igual tamaño (se desechó el cambio a mayor tamaño tras comprobar la estabilidad con diferentes tallas) y al reanclaje a tensión de las tuberosidades.

Evolución

Durante el postoperatorio inmediato se comienza con la movilización pasiva asistida del hombro derecho, siendo la evolución favorable con desaparición de los síntomas y con control radiológico satisfactorio (fig.2), pudiendo darse el alta hospitalaria al tercer día de la intervención. El paciente continúa con rehabilitación intensiva hasta la tercera semana, en la que fueron autorizados los movimientos activos asistidos.
Actualmente, a los ocho meses de la intervención quirúrgica, el paciente presenta una movilidad activa sin dolor con buen rango: abducción de 90º, antepulsión de 105º, rotación interna de 70º y rotación externa de 15º, realizando sus actividades de la vida diaria con una leve limitación en la extremidad superior derecha.

Discusión

La inestabilidad es una de las principales complicaciones asociadas a la artroplastia de hombro, con una prevalencia estimada del 4%1, siendo la más frecuente la anterior/superior. En general, se asocia a inadecuados tamaño u orientación de los componentes, a disfunciones dinámicas musculares o a pérdida de masa ósea humeral2, siendo esta última la más frecuente en caso de fracturas de húmero proximal, provocando una inestabilidad inferior.
En la mayoría de las ocasiones en las que aparece esta inestabilidad inferior suele ser necesaria una reintervención para restablecer la longitud del húmero y recuperar el disbalance muscular; sin embargo, en nuestro caso parecía venir condicionada por un fracaso en la reinserción de las tuberosidades a la metáfisis humeral, siendo este paso de la cirugía fundamental en nuestra opinión, por lo que tras una adecuada reinserción de las mismas, no fue necesario un aumento en el tamaño cefálico o en la longitud humeral.
La rehabilitación es de suma importancia3, por lo que es preciso aplicar un programa de movilidad precoz asistida desde el primer día del postoperatorio, iniciando a las cuatro semanas de la intervención ejercicios activos asistidos y a partir de la sexta semana ejercicios contra resistencia.
En nuestro caso, autorizamos la realización de ejercicios activos una semana antes de lo recomendado en la bibliografía, dada la tensión aplicada intraoperatoriamente al montaje, siendo la recuperación de la movilidad sensiblemente mayor.

Bibliografía

1. Wilde AH. Shoulder arthroplasty: what is it good for and how good is it? En: Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ (eds). The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992.

2. Warren RF, Coleman SH, Dines JS. Instability after arthroplasty: the shoulder. J Arthroplasty. 2002 ; 17 (4 Suppl 1): 28-31.

3. Boardman ND III, Cofield RH, Bengston KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001; 16: 483-6.

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C100376i_Figura1.jpg Fig. 1. Radiografía anteroposterior y transtorácica de hombro donde se observa la luxación del componente cefálico protésico.
C100376i_Figura2.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior y transtorácica de hombro tras reanclaje de tuberosidades en la metáfisis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8