- Cadera y muslo -
(C100374)

Doble osteotomía femoral con clavo intramedular en enfermedad de Paget monostótica

Sergio Antonio Gayà Gayà
V. Rico Ramírez, F. Corbi Aguirre, J. Roig Llopis

Cirugía ortopédica y traumatológica
FUNDACIÓN HOSPITAL MANACOR (1). Manacor (ILLES BALEARS)

Supervisión

M. Rius Dalmau

Cirujano Ortopédico y Traumatológico

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 61 años de edad diagnosticada de enfermedad de Paget que fue remitida desde Atención Primaria por presentar una gonalgia izquierda de años de evolución. Deambulaba con la ayuda de un bastón y tenía un perímetro de la marcha de 5-10 m. En el momento de la consulta, seguía tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos y calcitonina en dosis terapéuticas.

Examen Físico

A la inspección, la paciente presentaba un marcado genu varo izquierdo y atrofia cuadricipital. A la palpación, refería dolor en el compartimento interno y femoropatelar.

Pruebas Complementarias

• Analítica: parámetros dentro de la normalidad, incluso fosfatasa alcalina.
• Rx simple: antecurvatum y varo femoral.
• Gammagrafía ósea: focos activos en el fémur izquierdo y en la sacroilíaca derecha.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de genu varo por fémur pagético.

Tratamiento

La paciente fue citada para una sesión clínica para tomar una decisión conjunta, puesto que al tener 61 años, además de plantear tratamiento quirúrgico con osteotomías, se indicó la posibilidad de colocar una prótesis total de rodilla. Finalmente, se decidió realizar el fresado del canal medular, dos osteotomías y un enclavado medular con un clavo de 13 mm bloqueado.

Tras la intervención, la paciente fue remitida a Reumatología para la valoración del tratamiento médico. Se decidió iniciar pauta de ácido zolendrónico en dosis de 5 mg por vía intravenosa, así como suplementos de calcio y vitamina D, puesto que la enfermedad de Paget aparecía activa en la gammagrafía. 
 

Evolución

A los 7 meses de la intervención quirúrgica, se objetivó la rotura del tornillo de bloqueo proximal estático. La osteotomía distal estaba consolidada pero no así la proximal. La paciente deambulaba con ayuda de una muleta con marcha en Trendelenburg y refería dolor en la ingle izquierda. Se decidió proceder a nueva cirugía ante la seudoartrosis de la osteotomía proximal. Se realizó la extracción del clavo y un nuevo fresado, y se colocó un clavo PFNA de 380 × 10 × 130º con una lámina de 80 mm. Dicha lámina se colocó más corta debido a que se rompió la broca, lo que impedía que aquélla progresara al interferir en dicho fragmento y en el tornillo ya roto.

Al cabo de 1 mes la paciente acudió a Urgencias por dolor, inflamación y supuración de la herida quirúrgica. Presentaba fiebre (38,5 ºC) y una proteína C reactiva de 17. Se realizó el desbridamiento quirúrgico y se tomaron muestras para cultivos, que resultaron positivos para E. coli. Se pautó tratamiento antibiótico intravenoso con ciprofloxacino y gentamicina. A los 4 días, la herida ya no supuraba, y la paciente estaba afebril y asintomática, por lo que fue dada de alta con antibioterapia por vía oral con amoxicilina/ácido clavulánico.

A los 4 meses, en la Rx de control se evidenció la consolidación de la osteotomía proximal. La paciente deambulaba con una muleta fuera de casa y tenía menos molestias. Actualmente no tiene gonalgia y deambula sin bastón.

Discusión

La enfermedad de Paget fue descrita en 1877 como una entidad ósea crónica que condiciona la aparición de deformidades óseas. La enfermedad se divide en dos fases según predomine la destrucción o la remodelación ósea. Se da una afectación del osteoclasto a corto plazo y del osteoblasto a largo plazo. El tratamiento más adecuado son las pautas cortas de bifosfonatos en las fases activas1.

El tratamiento quirúrgico está indicado si existe dolor y una deformidada no controlable con métodos conservadores. La literatura médica encontrada sobre el tratamiento quirúrgico en el fémur pagético es escasa. Lo más empleado son las osteotomías femorales y la prótesis total de rodilla2.

Las osteotomías metafisarias han mostrado mejores resultados que las diafisarias. No obstante, se prefiere realizar múltiples osteotomías en pacientes que presentan deformidades multiplanares. Los resultados a largo plazo no están descritos1.

El principal problema que presenta la prótesis total de rodilla es la falta de espacio. Esto condiciona que se produzcan deformidades óseas, por lo que requerirá el uso de navegación o de osteotomías previas3.
 

Bibliografía

1. Ibor J, Merino E, López-Vinagre A. Dificultades quirúrgicas en el paciente con enfermedad de Paget: revisión bibliográfica. REEMO. 2009; 18(1): 20-3.

2. Parvizi J, Frankle MA, Tiegs RD. Corrective osteotomy for deformity. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85A(4): 697-702.

3. Gwo-Chin Lee, Sánchez-Sotelo J, Berry D. Total Knee Arthroplasty in patients with Paget’s Disease of Bone at the Kne. J Arthroplasty. 2005; 20(6): 689-93.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100374i_postqx.jpg Fig. 2. A Osteotomía proximal. B. Consolidación de la osteotomía proximal con clavo PFNA.
C100374i_Inicial.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior y lateral inicial en la que se observan el 'antecurvatum' y el varo femoral.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4