- Pelvis y columna vertebral -
(C100373)

Absceso prevertebral en paciente séptico

Sandra Bazaga Díaz
ÁGUILA FERNÁNDEZ-PANIAGUA, PEÑA FERNÁNDEZ, MÉNDEZ MESÓN

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA. Guadalajara (GUADALAJARA)

Supervisión

Paino Carreras

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 43 años de edad que acude a Urgencias por presentar un cuadro de artralgias generalizadas de fuerte intensidad asociadas a abundantes deposiciones líquidas con sangre mezclada y vómitos biliosos de 2 días de evolución. A su llegada, el cuadro digestivo está en fase de resolución, pero el paciente presenta astenia y dolor articular en aumento en las últimas 24 h.

No se encuentran antecedentes de interés, con excepción de una esplenectomía postraumática a los 18 años. 

El día previo al comienzo de los síntomas, el paciente estuvo expuesto a altas temperaturas por motivos laborales, ya que trabaja asfaltando calzadas.

Examen Físico

- Fiebre de 39 ºC.

- Adenomegalia laterocervical izquierda, móvil y no adherida. 

- Dolor a la percusión de las espinosas cervicales.

- Movilización cervical dolorosa, sin rigidez nucal ni signos meníngeos.  

- Tumefacción leve en la articulación esternoclavicular derecha y dolor a la percusión a ese nivel. 

- Tumefacción y dolor en la muñeca derecha con impotencia funcional. 

- Dolor importante a la percusión del tendón rotuliano izquierdo y del olécranon, sin signos de flogosis en esas localizaciones.

- No se encuentran otros hallazgos patológicos a la exploración por aparatos.

Pruebas Complementarias

- Analítica (18 de mayo de 2012): leucocitosis importante con neutrofilia  y elevación de reactantes de fase aguda; creatina fosfocinasa 1.523, con función renal conservada y leve alteración de la función hepática.

- Se toman hemocultivos.

Diagnóstico

Enteritis de origen inflamatorio o infeccioco

Artritis reactiva o infecciosa

Golpe de calor

Tratamiento

Ingresa en el Servicio de Medicina Interna para estudio y tratamiento con ciprofloxacino.

Evolución

Durante el ingreso se resuelve la clínica digestiva y se cultiva Streptococcus agalactiae sensible a penicilina, por lo que se cambia el tratamiento antibiótico por ampicilina. 

Pese al tratamiento antibiótico adecuado, persisten la fiebre, la cervicalgia y la elevación de los reactantes de fase aguda, por lo que se realiza una RM cervical.

En la RM cervical (23 de mayor de 2012) se observa una colección de morfología laminar en situación prevertebral, sin afectación de otros planos, que se extiende desde la altura del tercio proximal de la apófisis odontoides hasta el platillo inferior de C5 de 85 x 23 x 5,5 mm, que capta contraste, compatible con un absceso prevertebral (fig. 1).

Avisan para valoración al traumatólogo de guardia, que reexplora al paciente y confirma la ausencia de clínica neurológica en los miembros superiores y de dolor radicular. Se decide intervenir quirúrgicamente al paciente de forma urgente.

Se realiza un abordaje por vía cervical anterior izquierda transversa a la altura de C5  (fig. 2), se disecan la fascia y músculo platisma, y se alcanza el plano prevertebral. Se objetivan una colección de líquido hemáticopurulento, que se drena, y un músculo longissimus colli de aspecto frágil y deslustrado, por lo que se toman muestras para Microbiología y Anatomía Patológica. Se realiza un lavado abundante y se procede al cierre dejando un drenaje de redón aspirativo en ambiente.

Durante el postoperatorio el paciente evoluciona favorablemente, con desaparición de la fiebre y de las artralgias progresivamente, con excepción de la afectación de la muñeca derecha. Se realiza una RM de ésta (4 de junio de 2012), que muestra sinovitis difusa sin evidencia de osteomielitis.

El cultivo del contenido de la colección resulta estéril, pero no hay que olvidar que el paciente llevaba recibiendo tratamiento antibiótico desde hacía 5 días. El ecocardiograma, la TC toraco-abdómino-pélvica y la colonoscopia no muestran otros hallazgos patológicos.

El paciente es dado de alta tras recibir tratamiento antibiótico intrevenoso durante 3 semanas.

Discusión

El absceso prevertebral es una infección cervical poco frecuente (<1%), cuya incidencia ha aumentado en relación con intervenciones quirúrgicas adyacentes. Otras posibles etiologías son la infección local o cervical adyacente, o la diseminación hematógena, como en nuestro caso1.

La adicción a drogas por vía parenteral o la inmunodepresión son factores de riesgo para el desarrollo de estos abscesos. El alcoholismo, la diabetes mellitus, la infección por virus de la inmunosuficiencia humana, la artritis reumatoide y el tratamiento crónico con corticoides son factores predisponentes. No obstante, la esplenectomía no está descrita como factor predisponente en la bibliografía.

El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aereus; menos frecuentes son la brucelosis, la tuberculosis, los bacilos o los hongos1. Streptococcus agalactiae no está descrito como agente etiológico del absceso prevertebral en la literatura médica. Se trata de un estreptococo betahemolítico del grupo B que coloniza los tractos urinario, genital e intestinal bajo y causa septicemia neonatal e infección en gestantes y puérperas. El Servicio de Medicina Interna considera probable que la septicemia por Streptococcus agalactiae tuviese su origen en las soluciones de continuidad en la mucosa enteral secundarias a la enteritis de etiología aún por determinar.

Clínicamente, el absceso prevertebral se manifiesta en el 75% de los casos como cervicalgia o dorsalgia, como en nuestro paciente; hasta en el 50% de los pacientes no presentan fiebre y en un tercio la clínica neurológica puede debutar desde con radiculopatía hasta con parálisis franca1.

Para el diagnóstico diferencial con el absceso retrofaríngeo, se requiere la realización de una RM o de una TC cervical, ya que éstas diferencian entre el absceso prevertebral posterior al músculo longissimus colli y el retrofaríngeo anterior a él1. El espacio retrofaríngeo está delimitado posteriormente por la fascia prevertebral que se origina en los procesos espinosos y anteriormente por el longissimus colli. Debido a la estrecha relación con las vías respiratorias, ésta es un lesión potencialmente letal.

El absceso prevertebral puede complicarse por extensión al espacio epidural, a partes blandas o a zonas adyacentes, como en la discitis o en la osteomielitis. Puede causar compresión extrínseca y ocasionar compresión medular o parálisis en el 4% al 22 % de los casos1.

El tratamiento inicial en abscesos pequeños es antibiótico durante 48 h. Si fracasa éste o nos encontramos ante un absceso grande, debe drenarse quirúrgicamente. Hay que evitar el drenaje en fase flemonosa porque aumenta el riesgo de diseminación1.

Tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica no se han encontrado publicaciones que relacionen el absceso prevertebral con este patógeno ni con la realización de una esplenectomía; sólo se han encontrado casos clínicos por diseminación hematógena por inmunodepresión2,3.  

El caso presentado es complejo y poco común, de difícil diagnóstico y manejo, y se ha resuelto de forma satisfactoria gracias a la colaboración multidisciplinar.

Bibliografía

1. Chow AW. Deep neck space infections [Monografía en Internet] UptoDate; 2012. Disponible en: http://www.uptodate.com/. (Acceso en abril de 2012.)

2. ter Avest E, Uyttenboogaart M, Dorgelo J. A patient with neck pain and fever. Combined prevertebral and intraspinal abscess in a patient with a de novo HIV infection. Neth J Med. 2009; 67: 356-7.

3. McGrath H Jr, McCormick C, Carey ME. Pyogenic cervical osteomyelitis presenting as a massive prevertebral abscess in a patient with rheumathoid arthritis. Am J Med. 1988; 84: 364-5.

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