- Cadera y muslo -
(C100373)

Rotura de material de osteosíntesis por fatiga

Mario López Antón
S. Illán Franco, J. Martínez Ros, F. J. Carrillo Piñero

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

L. Clavel Rojo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 79 años de edad que acudió a Urgencias por presentar dolor brusco e impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo tras sufrir una caída en su domicilio.

En cuanto a sus antecedentes personales se refiere, no presentaba alergias medicamentosas conocidas y como única comorbilidad asociada reportaba hipertensión arterial crónica en tratamiento médico.

Había sido intervenida 3 meses antes de una fractura pertrocantérea de fémur izquierdo; se había realizado una osteosíntesis con un clavo intramedular femoral proximal (Trigen Intertan®). Desde entonces deambulaba con ayuda de un andador.
 

Examen Físico

A la exploración del miembro inferior afecto, se apreció el acortamiento del mismo sin deformidad rotacional. La cicatriz previa mostraba buen aspecto. Se evidenció dolor a la palpación en las regiones inguinal y trocantérica, así como a la movilización del miembro, tanto con la flexión como con los movimientos de rotación. La paciente estaba imposibilitada para la carga. No se observó afectación neurovascular asociada.

Pruebas Complementarias

• Rx simples anteroposterior (AP) de pelvis, y AP y axial de cadera izquierda: rotura del clavo intramedular a la altura del orificio del tornillo cefálico; ángulo cérvico-diafisario disminuido en torno a unos 90º; no se evidencian callo fracturario ni aflojamiento del tornillo cefálico (fig.1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de rotura por fatiga de material de osteosíntesis.

Tratamiento

Se decidió ingresar a la paciente para llevar a cabo el tratamiento quirúrgico programado.

En un primer tiempo, se procedió a la extracción del material de osteosíntesis; resultó especialmente dificultosa la del fragmento distal del clavo. Inicialmente, se intentó ejercer tracción sobre el clavo con una guía angulada fabricada para este fin pero, debido a la deformidad del clavo a la altura de la rotura, no cabía por el interior. Posteriormente sí fue posible al utilizar dos baquetas largas, una oliva y otra con ella, para que, al ejercer tracción sobre ambas, la oliva hiciera tope en la punta del clavo. El siguiente problema que encontramos fue que, aunque teníamos buen agarre del clavo, no se consiguió extraer el mismo hasta que se realizó una osteotomía longitudinal de la cara lateral de la diáfisis femoral hasta el orificio del tornillo de bloque distal.

En un segundo tiempo, se implantó un nuevo clavo trocantérico (PFNA augmentation®). Se eligió este clavo porque nos proporcionaba un mejor agarre a nivel cefálico gracias a la infiltración de cemento alrededor de la lámina y porque, aunque se trata de un clavo corto, era 60 cm más largo que el utilizado previamente. Para la fijación de la osteotomía femoral previa se emplearon dos cerclajes alámbricos (fig. 2).
 

Evolución

El control radiográfico postoperatorio fue satisfactorio, así como la evolución clínica. Se mantuvo en descarga durante 1 mes y se pautó tratamiento por vía oral con calcio, vitamina D y hormona paratiroidea. 

Discusión

Las fracturas pertrocantéreas del adulto son fracturas extraarticulares, desde la base del cuello femoral hasta la zona del trocánter menor. Son más frecuentes en ancianos (66-76 años) y predominan en el sexo femenino (proporción mujer:varón de 2:1 a 8:1)1.

El tratamiento de elección es quirúrgico. El estándar de oro es el tornillo-placa deslizante, salvo en trazos con oblicuidad invertida o fracturas subtrocantéreas. Sin embargo, el clavo intramedular proximal tiende a usarse cada vez más y es considerado por varios estudios recientes como el implante de elección en fracturas inestables2.

La rotura del implante es una complicación relativamente poco frecuente y en la mayoría de los casos se debe a la fatiga del material por la ausencia de consolidación de la fractura o a errores técnicos en su colocación (colocación excéntrica del tornillo cefálico, fresado inapropiado que provoca un segundo canal, incapacidad de obtener una reducción estable, etc.)3.

Por tanto, aunque en algunas ocasiones se trate de una fractura sencilla de operar, incluso para residentes de primer año, debido a la complejidad que existe con sus rescates, hay que insistir en ser muy exigentes con la técnica quirúrgica.

A la hora de rescatar un fallo por rotura de material, hay que realizar una planificación preoperatoria y tener a nuestro alcance un gran arsenal de instrumental que nos ayude a realizarlo con éxito, ya que podemos encontrarnos con muchos problemas en su realización4.

Bibliografía

1. Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, Egol KA, Zuckerman JD. Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. II: intertrochanteric fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16: 665-73.

2. Kudacik K, Jesse L, Gagaczowski T. Intramedullary osteosynthesis with gamma nail in treatment of peritrochanteric fractures of the femur.Ortop Traumatol Rehabil. 2008; 10: 566-75.

3. Koval KJ, Zuckerman JD. Fracturas intertrocantéreas. En: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Fracturas en el adulto (tomo 2). 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003. p.1635-64.

4. Fontestad Utrillas MA, Bermell González C. Osteosíntesis en el tratamiento de las fracturas: clavos intramedulares. En: Forriol Campos F, coordinador. Manual del residente de COT (tomo 2). 1.ª ed. Madrid: SECOT; 2009. p.233-40.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100373i_fig1z.jpg Fig. 1. Rx simple efectuada en el momento del ingreso en la que se evidencia la rotura del material de osteosíntesis.
C100373c_fig2z.jpg Fig. 2. Rx simple postoperatoria en la que podemos apreciar el clavo PFNA augmentation® con tornillo cefálico cementado y dos cerclajes alámbricos.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4