- Rodilla -
(C100371)

Gran defecto tibial tras varias cirugías del ligamento cruzado anterior. Revisión en dos tiempos

LIDIA CID GARCIA
MARIN GUIJARRO, FAJARDO RUIZ, OTERO TABARES

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
COMPLEJO ASITENCIAL DE SEGOVIA. Segovia (SEGOVIA)

Supervisión

IBÁÑEZ TOMÉ

MEDICO ADJUNTO DE COT

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 31 años de edad que acude a consulta por sensación de fallo y dolor en la rodilla derecha, sin bloqueos asociados. 

Como antecedente, destaca una intervención 6 años antes por rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de dicha rodilla; se le practicó una reconstrucción con técnica hueso-tendón-hueso (HTH). Dos años después de este procedimiento, presentó fracaso de la plastia, por lo que requirió la revisión de la misma, utilizándose tendón de Aquiles de donante cadáver.

Examen Físico

A la exploración, se observan dolor en la interlínea interna, bostezo en valgo a 30º de flexión, y cajón anterior, Lachman y pivot-shift positivos. El balance articular es completo. 

Pruebas Complementarias

- Rx convencional: aumento del tamaño del túnel tibial, llegando a los 2 cm de diámetro máximo.

- RM: no se objetiva rotura de la plastia (fig. 1).

Diagnóstico

Defecto óseo tibial por comunicación de túneles tras varias intervenciones del LCA. 

Tratamiento

Se procede a la cirugía artroscópica, en la que se identifica la rotura de la plastia y una rotura del menisco interno asociada. Se realiza una meniscectomía parcial, y se procede a la limpieza de los restos del injerto y a la retirada del material de fijación tibial (tornillos interferenciales y grapas), así como al relleno del defecto con injerto óseo de banco y sustituto óseo asistido por artroscopia (fig. 2A) para evitar la fuga intraarticular del mismo. Tras una buena evolución, se procede al alta hospitalaria en descarga.

Las pruebas de imagen realizadas a los 5 meses de la cirugía determinan la recuperación del stock óseo tibial. Se programa para el segundo tiempo de la revisión, en la que se realiza plastia con aloinjerto de tendón de Aquiles según técnica hueso-tendón, mediante fijación proximal con Endobutton y distal con tornillo interferencial (fig. 2B).
 

Evolución

Tras un periodo de 4 semanas de flexoextensión controlada, se inicia rehabilitación intensiva y dirigida, consiguiendo un balance articular completo y la ausencia de sintomatología a los 4 meses de evolución postoperatoria. 

Dos años después, el paciente realiza su actividad diaria con normalidad y continúa asintomático. 

Discusión

Presentamos un paciente con fracaso en dos ocasiones de la plastia tras rotura del LCA, que requirió, en un primer tiempo, la retirada de material de fijación, así como el relleno con injerto de banco y fosfato cálcico del defecto óseo tibial.

Las reconstrucciones del LCA son procedimientos cada vez más frecuentes; superan las 100.000 al año en Estados Unidos. Esto conlleva el consiguiente aumento del número de fracasos y de la necesidad de revisión. 

Se han encontrado peores resultados en la cirugía de revisión con respecto a la primaria. 

Existen diversos motivos posibles para el fracaso de la plastia, incluidos errores en la técnica quirúrgica (fundamentalmente en la posición de los túneles), integración de los injertos, rehabilitación demasiado agresiva o mal indicada y los traumatismos. Se encuentran diferentes opciones de abordaje, utilizando variados métodos de fijación y tipos de injerto. En la bilbiografía podemos encontrar "re-revisiones", con hasta un 6% de incidencia en alguna de las series.

Un punto de gran interés es la existencia de déficit óseo, que se observa, principalmente, en la meseta tibial como consecuencia de la comunicación de los diferentes túneles realizados en las sucesivas revisiones. Cuando el aumento del túnel no es excesivo, la solución podría ser utilizar autoinjerto con pastilla ósea de gran tamaño; sin embargo, para los aumentos mayores, como ocurre en nuestro caso, es necesario recuperar la masa ósea como paso previo para garantizar la fijación estable de una nueva plastia. Para el relleno del mismo, se pueden usar aloinjertos, autoinjertos (cresta iliaca, meseta tibial) y sustitutos óseos. Existe controversia con respecto al tipo de injerto de elección. Algunos autores prefieren el autoinjerto como primera opción, aun teniendo en cuenta la morbilidad asociada al mismo. 

En nuestro caso, obtuvimos unos resultados que consideramos muy satisfactorios con injerto de donante cadáver más fosfato tricálcico, por lo que destacamos la necesidad de continuar el estudio en este campo. 

Bibliografía

1. Barret GR, Brown TD. Femoral tunnel defect filled with a synthetic dowel graft for a single-staged revision anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2007; 23: 796.e1-4.

2. Franceschi F, et al. A new harvest side for bone graft in anterior cruciate ligament revision surgery. Artroscopy. 2007; 23: 558.e1-4.

3. Lind M, et al. Medium to long-term follow-up after ACL revision. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012; 20: 166-72.

3. Pallis M, et al. Survival comparison of allograft and autograft anterior cruciate ligament reconstruction at the United States military academy. Am J Sports Med. 2012; 40: 1242-6.

4. Rick W, et al. Outcome of revision anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94: 531-6.

5. Vaughn ZD, et al. Biomechanical evaluation of a 1-stage revision anterior cruciate ligament reconstruction technique using a structural bone void filler for femoral fixation. Arthroscopy. 2009; 25: 1011-8.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100371i_Figura2.png Fig. 1. RM anterior a la segunda revisión en la que destaca el diámetro aumentado del túnel tibial.
C100371i_Imagen3.png Fig. 2. A. (Izquierda) Gran defecto visualizado por artroscopia. B. (Derecha) Control tras reconstrucción final.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: