- Pelvis y columna vertebral -
(C100370)

Dorsalgia mecánica de un año de evolución en un costalero

Esperanza Macarena López Pliego
S. Chacón Cartaya, R. Moreno Domínguez, S. Tejero García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (Sevilla)

Supervisión

M. J. Hidalgo Pérez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 34 años, remitido a consultas externas por presentar dorsalgia de un año de evolución que no responde a medidas conservadoras. Como único antecedente destaca que el paciente es costalero en su tiempo libre, y relaciona el inicio del dolor con uno de los ensayos de Semana Santa del año previo. No refiere traumatismo.

Examen Físico

El balance articular de la columna es completo. Destaca la presencia de dolor a nivel dorsal medio-bajo, que inicialmente guardaba relación con posturas y movimientos determinados, pero actualmente es constante, y se irradia al hemitórax izquierdo con disestesias. No hay disminución de reflejos, ni ninguna otra sintomatología acompañante.

Pruebas Complementarias

- En el estudio radiológico no se encuentra ninguna alteración a nivel óseo.

- Completamos los estudios con una TC y una RM. En el estudio de TC se observa una lesión ocupante de espacio con morfología en reloj de arena, que se inicia en el receso anterolateral izquierdo de D7, atraviesa el agujero de conjunción y se extiende hasta situarse en localización paravertebral izquierda, realizando efecto masa sobre el cordón medular (fig. 1A). El foramen vertebral se encuentra agrandado y la cortical anterior y medular de la apófisis transversa de D7 están destruidas. La RM además determina que el tumor se proyecta al lóbulo inferior del pulmón, con crecimiento extrapleural, y su tamaño aproximado es de 5 x 3,5 cm (fig. 1B). Aspecto compatible con lesión de estirpe neurogénica.

Diagnóstico

Tumoración encapsulada intrarraquídea extradural en reloj de arena con extensión al espacio costotransverso a nivel D7 compatible con schwanoma/neurinoma.

Tratamiento

Paciente en decúbito prono. Incisión en T longitudinal, centrada en D7, con extensión a la séptima costilla izquierda. Costotransversectomía izquierda D7. Localización del tumor, en reloj de arena, que invade el canal raquídeo casi en su totalidad, sale de la cavidad raquídea y se aloja en la cara interna entre el séptimo y el octavo espacio costotransverso, protruye hacia anterior y desplaza el espacio pleural (fig. 2A). Exéresis completa microquirúrgica, separándose sin dificultad el tumor de la duramadre. Se identifica como dependiente de la raíz  D7, que se encuentra incluida en el tumor, por lo que optamos por seccionarla y ligarla (fig. 2B). Biopsia intraoperatoria: schwanoma.

Evolución

La evolución fue favorable, siendo alta al quinto día. El dolor desapareció completamente y al año el paciente permanece asintomático, refiriendo únicamente analgesia en el territorio intercostal de la raíz de la que dependía el tumor. Hace vida normal. La RM a los seis meses mostró la ausencia de recidivas.

Discusión

Los tumores extradurales intrarraquídeos suponen dos tercios de las neoplasias intraespinales. Incluyen schwanomas, meningiomas y ependimomas1,2. Son raros, afectando a 0,3/100.000 habitantes/año2,3. Es difícil su detección temprana, por su lento crecimiento, y por presentarse como lumbalgias, hernias de disco o estenosis de canal2. Los schwanomas suelen ser benignos, y crecen desplazando las fibras nerviosas, no invadiéndolas, provocando compresión medular, dolor intenso cuando son torácicos, dolor abdominal, e incluso parestesias o pérdida de fuerza de los miembros inferiores si son lumbares2. El tratamiento de elección es la extirpación completa1-3. Si las raíces no pueden separarse bien del tumor o están incluidas en el mismo, sólo será posible la exéresis completa realizando su excisión, por lo que se recomienda identificar los extremos distales y seccionarlas4. Su preservación se relaciona con una mayor recurrencia. Al ser disfuncionales a causa del tumor, no suelen provocar grandes déficits neurológicos sobreañadidos. Al separarse sin problemas de la duramadre, se apuesta por un abordaje posterior, conservando las facetas, sin necesidad de instrumentar1. Los abordajes laterales o anteriores quedan reservados para el 31% de tumores que se sitúan ventrales a la médula.

Los buenos resultados del tratamiento quirúrgico y el pronóstico dependen de la exéresis completa, por lo que una cirugía agresiva por parte del traumatólogo está más que justificada.

Bibliografía

1. Ahn D, Park H, Choi D, Kim K, Kim T, Park Y. The surgical treatment for spinal intradural extramedulary tumors. Clinics of Orthopedic Surgery. 2009; 1: 165-72.

2. Song K, Shin S, Lee J, Kim G, Hyun Y, Park D. Surgical results of intradural extramedulary tumors. Clinics of Orthopedic Surgery. 2009; 1: 74-80.

3. Kyoshima K, Horiuchi T, Zenisaka H, Nakazato F. Thoracic dumbbell intra-and extramedullary Schwannoma. Journal of Clinical Neuroscience. 2005; 12: 481-4.

4. Celli P, Trillò G, Ferrante L. Spinal extradural Schwannoma. Journal of Neurosurgery: Spine. 2005; 2: 447-56.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100370i_Imagen1.jpg Fig. 1A. Imagen de la TC 3D en la que se aprecia la posición y morfología tumoral en reloj de arena. 1B. Medición de la tumoración mediante RM.
C100370i_Imagen2.jpg Fig. 2A. Imagen intraoperatoria del tumor una vez realizada la costotransversectomía. 2B. Raíz D7 y cordón medular suturados tras la exéresis completa.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8