- Rodilla -
(C100367)

Trasplante meniscal en paciente joven con artrosis avanzada

Nuria Plaza salazar
B. Ríos García, J. A. Rodríguez Torres, P. Estévez Sánchez

COT
HOSPITAL MONOGRÁFICO ASEPEYO DE TRAUMAT. CIRUGÍA Y REHABILITACIÓN. Coslada (MADRID)

Supervisión

J. D. Ayala Mejías

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 28 años de edad que a los 19 fue sometida a una ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior (LCA) con autoinjerto de isquiotibiales y a una meniscectomía subtotal del menisco interno de la rodilla derecha, con posterior reintervención por rotura de la plastia con aloinjerto.

En septiembre de 2008, la paciente acudió a la Unidad de Rodilla de nuestro centro por presentar dolor intenso en el compartimento medial y sensación de inestabilidad tras realizar la flexión de dicha rodilla y notar un chasquido.

Examen Físico

A la exploración se evidencian atrofia muscular, falta de extensión completa, cajón anterior +++, signo de Lachman +++, pivot +, bostezo en valgo +, maniobras meniscales negativas, y dolor en la interlínea interna y en la rótula.

Pruebas Complementarias

• Rx:cambios de grado II de Fairbank en el compartimento interno.

• RM (fig. 1, izquierda): rotura del LCA y rotura remanente meniscal.

• TC (fig. 1, derecha): mediciones para trasplante meniscal.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de rotura de LCA y remanente meniscal con artrosis avanzada del compartimento interno.

Tratamiento

Se decidió realizar tratamiento quirúrgico en dos tiempos:

• Primer tiempo (19 de septiembre de 2008): religamentoplastia artroscópica del LCA con aloinjerto del tendón de Aquiles, con fijación femoral y tibial con sendos tornillos interferenciales y perforaciones en el cóndilo femoral interno al observarse una condropatía de grado IV.

• Segundo tiempo (14 de enero de 2009): por vía artroscópica, se comprueba la integridad de la plastia realizada 4 meses antes, aunque con ligera laxitud y los orificios de las perforaciones previas rellenos de fibrocartílago.

Se realizaron perforaciones complementarias sobre el cóndilo femoral interno y el platillo tibial interno, así como un trasplante meniscal: tallado de la pieza con pastilla ósea posterior de 6 mm, túnel tibial desde el anteroexterno de 6 mm, fijación posterior con tornillo con arandela de 4,5mm y cuerno posterior con un Fast-fix, cuerpo con cuatro puntos de Shrap Shooter, cuerno anterior con hilos de tracción a portal anteromedial y con otro punto de Makkar. Se suturó fibrina y FCPD a la  zona avascular del cuerpo. Al finalizar la cirugía se consiguieron un buen aspecto y la estabilidad del injerto (fig. 2). 

Evolución

En el postoperatorio se procedió a la inmovilización con férula de yeso a 20º durante 3 semanas; posteriomente, se sustituyó por ortesis bloqueada a 20-60º durante 1 semana y, a continuación, a 0-90º durante las 3 semanas siguientes. A las 7 semanas la paciente comenzó la rehabilitación.

A los 4 meses, presentaba dolor y bloqueos eventuales, la movilidad era completa, con cajón anterior y signo de Lachman +, pivot -, McMurray, y bostezo positivo en valgo y negativo en varo. La RM evidenció la integridad de ligamentoplastia del LCA, el trasplante meniscal interno con extrusión a la altura del cuerpo, un discreto adelgazamiento del borde libre en el cuerno posterior y artrosis femorotibial interna. 

Al cabo de 1 año, la paciente refería molestias eventuales y maniobras meniscales negativas. No presentaba inestabilidad de la rodilla. Se pautaron infiltraciones anuales de ácido hialurónico.

Discusión

Se trata de un caso límite, ya que la paciente presenta una condropatía avanzada en una rodilla inestable. Al tratarse de una mujer joven, se indicó el trasplante meniscal, tras la estabilización mediante ligamentoplastia del LCA y el tratamiento de la condropatía del compartimento medial con microfracturas del cóndilo femoral interno y del platillo tibial, para mejorar los síntomas dolorosos(1-3)

Las indicaciones del transplante meniscal siguen en controversia; según la literatura son: edad < 45-50 años, estabilidad articular, grado de lesión condral < II-III de Outerbridge, correcta alineación2,4,5.

Aunque no se tengan las condiciones ideales para realizar un trasplante meniscal, actualmente existen tratamientos previos que nos permiten conseguir dichas condiciones3.

Podrían ampliarse las indicaciones del trasplante meniscal, ya que se trata de una alternativa en pacientes jóvenes sintomáticos con daño articular avanzado.

Las causas de fracaso son, en la mayoría de las series, la mala selección de pacientes.

En sujetos con lesiones condrales avanzadas localizadas, se plantea su tratamiento con las distintas opciones terapéuticas actuales3.

Aunque se desconoce si el trasplante meniscal retrasa o previene la artrosis en pacientes meniscectomizados, es cierto que los sujetos refieren mejoría de sus síntomas4.

Los protocolos de rehabilitación no están estandarizados, si bien se considera que durante las primeras 6 semanas se debe evitar la flexión a de más de 90º y la carga1,4.

Bibliografía

1. Ayala JD, Alcocer L, Canosa R, Estévez-Ruiz de Castañeda A, Gavín-González C, Vidal C. Protocolo de actuación en el trasplante meniscal. Cuadernos de Artroscopia. 2003; 10: 24-32.

2. Crook TB, Ardolino A, Williams LA, Barlow IW. Meniscal allograft transplantation: a review of the current literature. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91: 361-5

3. Gomoll AH, Kang RW, Chen AL, Cole BJ. Triad or cartilage restoration for unicompartmental arthritis treatment in young patients: meniscus allograft transplantation, cartilage repair and osteotomy. J Knee Surg. 2009; 22: 137-41.

4. Ayala JD, Ayala J, Harner CD. Transplante meniscal con aloinjerto: estado actual. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Tramatología. 2002; 46: 551-60.

5. Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA. Allograft meniscal transplantation: background, techniques and results. Instr Course Lect. 2003; 52: 383-96.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100367i_rm-tac.jpg Fig. 1. Izquierda. RM en la que se aprecian la rotura del ligamento cruzado anterior y del menisco, y condropatía del compartimento interno. Derecha. TC con las mediciones del platillo tibial para la planificación del trasplante meniscal.
C100367i_posterGuide.jpg Fig. 2. Pieza meniscal (izquierda, arriba), visión artroscópica del trasplante meniscal (izquierda, abajo) y Rx de control posquirúrgica (derecha).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4