- Pelvis y columna vertebral -
(C100366)

Manejo paliativo de metástasis vertebral. Opciones de la cirugía mínimamente invasiva

PEDRO ANTONIO RUBIO BELMAR
Pérez Vergara, de la Calva Ceinos, Rodriguez Martínez

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Bas Hermida

jefe clínico

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 57 años de edad que acude a nuestra consulta por presentar dolor a nivel torácico de más de 6 meses de evolución. En el último mes presenta debilidad progresiva en los miembros inferiores que le dificulta la deambulación; precisa usar una silla de ruedas para desplazarse.

Como antecedentes clínico, presentó un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, que fue intervenido en 2003 (pT2 pN1(2/15) RRHH+) y por el que recibió tratamiento adyuvante con quimioterapia, radioterapia local y hormonoterapia.

Entre otros antecedentes médicos de interés destacan diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemia e ictus isquémico talámico izquierdo en 2005 sin secuelas clínicas.

Examen Físico

- Dolor a la palpación de las vértebras torácicas intermedias (T4-T8).

- Aumento de la cifosis fisiológica.

- Exploración neurológica: lesión medular con nivel T6 de grado D (ASIA).

- Exploración de la sensibilidad: táctil y dolorosa con hipostesia completa a partir del nivel T6 derecho.

- Balance motor de miembros: muestra una puntuación motora total de 80/100 por paresia (4/5) muscular del lado derecho.

- Hiporreflexia global y tono de esfínteres urinario y rectal conservados.

Pruebas Complementarias

- Rx simple: aumento de la cifosis torácica segmentaría con destrucción de los cuerpos vertebrales de T6, T7 y T8.

- Rastreo óseo: captación en las vertebrales torácicas de T6 a T8 y a nivel lumbar L3 y L5, en el tercio distal del fémur derecho y en la diáfisis proximal del húmero del mismo lado.

- TC torácico-abdominal de extensión: lesiones en las vértebras T6 a T8 que afectan tanto a los cuerpos vertebrales como a los elementos posteriores; lesiones óseas sobre la pala iliaca derecha y sobre las costillas, y afectación visceral en ambos lóbulos hepáticos con un total de cinco lesiones.

- RM: confirma la existencia de afectación en los mencionados niveles, compatible con metástasis vertebrales que están provocando una hipercifosis segmentaría, con una ocupación del canal medular superior al 50% (fig. 1).

Diagnóstico

Afectación metastásica vertebral múltiple de cáncer de mama con deterioro neurológico por compresión medular.

Tratamiento

Aplicando las escalade Tokihashi modificada, estamos ante una paciente con metástasis vertebrales múltiples con afectación neurológica, metástasis óseas en otras localizaciones y metástasis viscerales con una puntuación total de 7. En esta paciente, con esperanza de vida superior a 6 meses, el tratamiento de elección sería el paliativo.

En la escala de Tomita, al tratarse de un tumor primario catalogado de bajo crecimiento, con metástasis viscerales irresecables y múltiple afectación ósea, calculamos una puntuación de 7, lo cual nos lleva de nuevo a elegir el manejo paliativo.

En el algoritmo propuesto por el Hospital Rizzoli nos encontramos ante una paciente con un ASIA 2, con afectación neurológica progresiva. La opción resultante es la descompresión y la estabilización abierta o con técnicas mínimamente invasivas.

Se decide realizar tratamiento paliativo en dos tiempos quirúrgicos. El primer tiempo mediante una toracotomía derecha con descompresión anterior T6 a T8 y estabilización con cilindro relleno de cemento y placa anterior atornillada.

En un segundo tiempo se procede a la estabilización posterior con tornillos pediculares cementados mediante técnica mininamente invasiva (fig. 2).

Evolución

La paciente presenta una recuperación progresiva de su lesión neurológica y consigue la deambulación con ayuda de un andador a los 10 días de la intervención y la resolución completa del dolor torácico. La paciente continúa tratamiento oncológico y radioterápico según los protocolos de nuestro hospital.

Discusión

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales son el dolor intratable, la inestabilidad vertebral manifestada como fracturas patológicas o deformidad progresiva y, finalmente, la afectación neurológica por la compresión que el tumor ejerce sobre estructuras nerviosas.

La bibliografía más reciente subraya tres algoritmos terapéuticos para el manejo de las metástasis vertebrales: la escala modificada de Tokuhashi, la escala de Tomita y el algoritmo propuesto por el Dr. Boriani del Hospital Rizzoli. Las dos primeras escalas no sólo seleccionan a los pacientes candidatos de cirugía, sino que también sirven de guía para elegir el tipo de cirugía en función de la supervivencia prevista para cada paciente. El algoritmo del Hospital Rizzoli se centra en la clínica existente y no tiene tan en cuenta la expectativa de vida del paciente, ya que para ellos cobra mayor importancia la calidad de vida de éste que la duración de la vida.

Las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales aportan la ventaja de producir una menor agresión de partes blandas, una menor estancia hospitalaria y, por tanto, una recuperación más temprana.

Podemos extraer las siguientes conclusiones:

- El pronóstico de los pacientes con metástasis vertebrales debe estar íntimamente relacionado con el manejo multidisciplinar de cirujanos ortopédicos, oncólogos y radioterapeutas al tratarse de una patología sistémica y no local.

- Las técnicas mínimamente invasivas son seguras y efectivas, y han demostrado ser una excelente alternativa para el manejo de metástasis vertebrales. En manos expertas, se ha comprobado que reducen las pérdidas de sangre, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación del paciente sin alargar el tiempo de cirugía.

Bibliografía

1. Mendel E, Bourekas P, Golan JD. Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors: what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes? Spine. 2009; 34(22 Suppl): S93-100.

2. Sundaresan N, Boriani S, Okuno S. State of the art management in spine oncology: a worldwide perspective on its evolution, current state, and future. Spine. 2009; 34(22 Suppl): S7-20.

3. Tomita K, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 2001; 26: 298-306.

4. Wibmer C, Leithner A, Clar H, Kapitan M, Berghold A, Windhager R. Survival analysis of 254 patients after manifestation of spinal metastases: evaluation of seven preoperative scoring systems. Spine. 2011; 36: 1977-86.

5. Ulmar B, Richter M, Cakir B, Muche R, Puhl W, Huch K. The Tokuhashi score: significant predictive value for the life expectancy of patients with breast cancer with spinal metastases. Spine. 2005; 30: 2222-6.

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C100366i_imagen 1p.jpg Fig. 1. Afectación vertebral múltiple en RM.
C100366i_imagen 2p.jpg Fig. 2. Rx de control tras la segunda intervención. Visión lateral.

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