- Hombro y codo -
(C100366)

Dolor e impotencia funcional tras rotura masiva del manguito: estadio final

Amanda Aragó Olaguibel
B. Morales Moreno, M. García López, P. Sierra Madrid

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS. Alcalá de Henares (MADRID)

Supervisión

J. A. Pareja Esteban

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 83 años, diagnosticada hace años de artritis reumatoide, operada de prótesis total de rodilla bilateral, que acudió a Urgencias por dolor y limitación de la movilidad del hombro derecho sin traumatismo previo, de curso crónico.

Examen Físico

La paciente no presentaba tumefacción ni deformidad. Se quejaba de dolor a la palpación de la articulación acromioclavicular y del espacio subacromial. El rango de movilidad del hombro era muy limitado, sobre todo la abducción y la rotación externa. La exploración neurovascular era normal.

Pruebas Complementarias

Rx anteroposterior de hombro derecho: signos de artrosis glenohumeral y acromioclavicular, con formación de osteófitos y hueso esclerótico, erosión de la cabeza humeral y disminución del espacio subacromial (fig. 1A).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de omartrosis derecha.

Tratamiento

Se decidió iniciar tratamiento conservador mediante analgesia.

Evolución

Al mes, la paciente acudió de nuevo al hospital por aumento del dolor, limitación total de la movilidad, con datos de seudoparálisis del miembro e importante tumefacción del hombro derecho. Se repitió la Rx y se objetivó una luxación superior glenohumeral como consecuencia de una rotura masiva del manguito de los rotadores, que producía una discontinuidad del arco coracoacromial e incluso originaba una disyunción acromioclavicular con importante erosión del acromion (fig. 1B). El aspecto lítico en la imagen simple acromioclavicular motivó la realización de una TC para descartar cualquier proceso neoformativo; la TC confirmó en todo momento la naturaleza degenerativa del cuadro (fig. 2).

Se diagnosticó como artropatía glenohumeral secundaria a la rotura masiva del manguito de rotadores con ascenso de la cabeza humeral y disyunción de la articulación acromioclavicular.

Integrando los datos radiológicos y clínicos, relativos a la actividad y a la demanda funcional de la paciente, se decidió realizar tratamiento conservador.

Discusión

La rotura masiva del manguito de los rotadores repercute directamente sobre la biomecánica articular del hombro. La pérdida de la fuerza centradora de la cabeza sobre la glena y el desequilibrio de los pares de fuerza de los estabilizadores activos condicionan el ascenso progresivo de la cabeza humeral. Este ascenso conlleva una alteración en la cinemática articular con una disminución de la movilidad, especialmente la abducción y la rotación externa . En estadíos avanzados, la cabeza llega a articular con los componentes del arco coracoacromial y produce destrucción del acromion, del ligamento coracoacromial, del extremo distal de la clavícula y de la articulación acromioclavicular. La irreparabilidad del manguito y la progresiva degeneración acromiohumeral y glenohumeral hacen necesaria la sustitución articular como tratamiento de elección. Por la importante lesión de partes blandas, debe utilizarse un implante semiconstreñido (prótesis invertida) y, en casos de escaso soporte óseo glenoideo, vástagos con cabeza CTA expandida como segunda opción. Algunos autores asocian la transferencia tendinosa para conseguir una mejor movilidad. En el caso presente, la importante alteración del arco acromiocoracoideo, que incluso condicionaría la reconstrucción del mismo con una placa atornillada, el gran ascenso, que dificulta la implantación y altura correcta tanto de la metaglena como del vástago, la edad, el dolor y la demanda funcional de la paciente nos hacen decantarnos por un tratamiento conservador.

Bibliografía

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C100366i_secot1.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior (AP) de hombro inicial. B. Rx AP de hombro al mes de evolución.
C100366i_secot2.jpg Fig. 2. TC de hombro en la que se observan el ascenso de la cabeza humeral y la disyunción acromioclavicular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4