- Mano y muñeca -
(C100366)

Dolor y tumefacción del carpo y la mano derecha

Fernando Sines Castro
S. Cons Lamas, M. E. Lucas Bermejo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela (La Coruña)

Supervisión

S. . Pombo Expósito

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 83 años remitido desde el Servicio de Reumatología por un cuadro de dolor y tumefacción en la muñeca y  la mano derechas de siete días de evolución sin antecedente traumático previo. Refiere episodios previos de inflamación, dolor y limitación funcional.
Como antecedentes personales destacan una enfermedad de Paget localizada en el ilíaco y la exéresis quirúrgica de un ganglión palmar de muñeca derecho.

Examen Físico

Presenta edema y tumefacción en el carpo y la mano derecha, a nivel dorsal, sobre todo en el sexto compartimento extensor. Sensibilidad conservada, sin clínica asociada de compresión del mediano. Movilidad limitada y dolorosa: flexión palmar 20º, extensión 20º, desviación radial 5º, desviación cubital 10º, pronosupinación normal. El dolor se exacerba con la pronosupinación y la desviación radial y cubital.
Sinovitis del sexto compartimento extensor (cubital posterior) y del extensor común de los dedos (cuarto compartimento). Todos los tendones dorsales funcionan correctamente y sin signos de rotura tendinosa (fig. 1).

Pruebas Complementarias

- Radiografía de muñeca y mano: destrucción masiva del carpo, de la radiocubital y radiocarpiana.
- Mantoux positivo.
- Microbiología:
o Serología VHB, VHC y VIH negativos.
o Cultivo líquido sinovial negativo (aerobios, hongos, Gram).
o Hemocultivos negativos.

Diagnóstico

Tenosinovitis y artritis del carpo y mano derechas no filiada.

Tratamiento

Se realizan las siguientes actuaciones:
- Tenosinovectomía, sobre todo del sexto compartimento extensor. Limpieza de la sinovial articular. Se observan cuerpos viriformes y sinovial muy proliferada.Se mandan muestras a Anatomía Patológica y Microbiología.
- Darrach de la cabeza del cúbito.
- Cruentación de las superficies articulares y artrodesis de muñeca de radio a tercer metacarpiano (fig. 2).

El resultado de la anatomía patológica muestra una inflamación granulomatosa necrotizante sugestiva de tuberculosis. Se inicia tratamiento con antituberculostáticos.
Diagnóstico definitivo de tenosinovitis y artritis tuberculosa.

Evolución

Se retira el yeso a los dos meses y medio tras comprobar la consolidación de la artrodesis. Disminución de la tumefacción y el dolor. Movilidad completa y no dolorosa de metacarpofalángicas e interfalángicas, así como la pronosupinación.

Discusión

Las infecciones crónicas de la mano constituyen un problema para el diagnóstico prematuro y su tratamiento. La biopsia y el cultivo de la lesión, en este caso de la tenosinovitis, deben formar parte del diagnóstico cuando se sospecha una infección crónica.
Las infecciones crónicas de la mano y la extremidad superior están causadas por múltiples agentes microbiológicos. La más frecuente es la causada por el Mycobacterium tuberculosis1,2.

La complicación más grave de la sinovitis es la ruptura tendinosa debido a causas biológicas y mecánicas. De ellas, el factor mecánico es el más importante debido a la fricción del tendón con prominencias óseas3. El carpo y la mano se desvían hacia palmar y cubital, provocando un roce entre los tendones extensores y la cabeza del cúbito, que se desplaza a dorsal4. Por ello, las rupturas tendinosas empiezan por el quinto dedo por lo general. Es por ello primordial realizar una limpieza quirúrgica de la sinovial y reconstruir la morfología del carpo y de la mano, para evitar una ruptura tendinosa y la progresión de la enfermedad5.

Bibliografía

1. Watts HG,  Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78: 288-99.

2. Kelly PJ,  Karlson AG,  Weed LA,  Lipscomb PR. Infection of synovial tissues by Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis. J Bone Joint Surg Am. 1967; 49: 1521-30.

3. Lluch Homedes A. La mano reumatoide. Etiopatogenia de las deformidades y su tratamiento.

4. Papp SR,  Athawal GS,  Pichora DR. La mano reumática. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: 65-77.

5. Mukund R, Patel GN, Malaviya, Alan M. Sugar. Chronic Infections. Green´s Operative Hand Surgery. 5.ª ed. Chapter 4: 94-116.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100366i_Figura 1.jpg Fig. 1. Aspecto clínico de la tumefacción y deformidad del carpo y muñeca previo y en el momento de la cirugía.
C100366i_Figura 2.jpg Fig. 2. Sinovitis del sexto compartimento extensor y placa de artrodesis postsinovectomía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8