- Tobillo y pie -
(C100365)

Fascitis plantar resistente a medidas conservadoras tratada quirúrgicamente mediante alargamiento proximal del gastrocnemio medial: a propósito de un caso

Joaquin Yrayzoz Fuentes
Blanes Perez, Poletti Serafini

Cirugia ortopedica y traumatologia
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL VIRGEN MACARENA. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Borras Verdera

FEA Hospital Universitario Virgen Macarena,Sevilla

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 47 años de edad, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas, que acude, derivada desde Atención Primaria, a la Unidad de Pie. Presenta dolor de 10 semanas de evolución con las siguientes características: localizado en la cara plantar del calcáneo, ligeramente interno, irradiado en sentido distal hacia la bóveda plantar y/o los dedos del pie; empeora al levantarse por las mañanas y en periodos prolongados de sedestación; es gradual, y puede llegar, incluso, a no desaparecer; y es constante y acentuado en los primeros pasos. La paciente refiere, asimismo, un aumento de la actividad física en los últimos meses.

Examen Físico

En la exploración objetiva, se observa dolor selectivo a la presión en el talón y en la región medial del mediopié y del antepié. Con el podoscopio, se identifican: huella plantígrada, hiperqueratosis de segundo Rocker en el segundo metatarsiano; hiperqueratosis en al cara medial de la falange distal del primer dedo, asociada a exostosis leve en la articulación metatarsofalangica del primer dedo, con una flexion dorsal de la falange proximal del primer dedo respecto del metatarsiano que no supera los 65º; indicios de hallux limitus funcional; la maniobra de Silverkjöld es positiva. No supera los 90º de flexión dorsal en decúbito supino con el miembro inferior en extensión completa. Supera los 90º de flexión dorsal en decúbito supino al flexionar la rodilla a 90º (fig. 1).º

Pruebas Complementarias

- Rx dorsoplantar en carga (fig. 1): pie egipcio con una fórmula index minus.

- Rx lateral en carga (fig. 1): espolón calcáneo con ascenso del primer metatarsiano y signos de artrosis metatarsofalángica del primer dedo de grado I.

Diagnóstico

Fascitis plantar en fase subaguda; metatarsalgia con hiperqueratosis del segundo Rocker en el segundo metatarsiano; hallux limitus funcional, y acortamiento gemelar asociado.
 

Tratamiento

La actitud terapéutica inicial consistió en lo siguiente:

- Reposo, disminución de actividad física, crioterapia y masajes.

- Calzado: tacón blando y amplio; suela semirígida, con talón almohadillado.

- Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos.

- Ejercicios de estiramiento: tríceps sural.

- Ejercicios activos con pelota o lata, masajes de la fascia plantar.

- Ejercicios con una toalla en el suelo e intentar recogerla.

Evolución

A los 2 meses, la paciente no refiere mejora de su sintomatología, a pesar de seguir el tratamiento conservador. Se indica utilizar plantillas rígidas con control pronador y continuar con tratamiento antiinflamatorio y con las medidas higiénicas pautadas.

A los 6 meses, la paciente refiere continuar con dolor y mala tolerancia a las plantillas, por lo que no las usó. Se decide, por ello, realizar tratamiento quirúrgico. Se procede al alargamiento proximal del gastrocnemio medial (fig. 2). Se practica una incisión transversa (de unos 5 cm), coincidiendo con el pliegue medial del hueco poplíteo. Se realiza la disección subcutánea y se exponen las fibras periféricas aponeuróticas del gastrocnemio medial.

Tras la sección, se indican la flexión dorsal pasiva del tobillo y la observación del desplazamiento en sentido distal del cabo distal de la aponeurosis (evitar la sección muscular). Se aconseja la carga inmediata (con zapato de cuña invertida).

En la revisión postoperatoria, la paciente refiere una mejora subjetiva del dolor. Se comprueba que ha ganado grados de flexion dorsal en decubito supino con rodilla en extension y flexion.Se insiste a la paciente en la necesidad de continuar con los ejercicios de estiramiento. Tras dos revisiones en los siguientes dos meses la paciente refiere desaparición del dolor.

Discusión

La fascitis plantar consiste en el desgarro intersticial degenerativo fascia plantar. Sus causas son la bipedestación prolongada, el sobreesfuerzo o un cambio brusco y temporal en la actividad. Su mayor incidencia se da entre pacientes de entre 40 y 60 años, en personas con sobrepeso y en deportistas que aumentan la tensión de la fascia. En cuanto a su etiopatogenia, se produce una pérdida del equilibrio entre estabilizadores estáticos-dinámicos (efecto windlass). Se produce un aumento de la tensión en la fascia e inserciones musculares, que da lugar a procesos inflamatorios: periostitis en la apófisis medial del calcáneo, pequeños desgarros, y mínimos hematomas y posteriores calcificaciones.

La fascitis plantar es una patología muy prevalente en nuestra sociedad; llega a afectar al 10% de la población a lo largo de su vida. No obstante, es una patología que, manejada de forma conservadora, tiene una tasa de recuperación cercana al 90%. Es el 10% restante el que consideramos fascitis plantar resistente a tratamiento. Los afectados han debido realizar un tratamiento con medidas higiénicas y fisiterapéuticas durante al menos 6-8 meses para ser consideradas como tal.

La indicación quirúrgica en estos pacientes debe estar asociada a unos cambios en sus hábitos diarios y presentar, como en este caso, una sobrecarga del sistema aquíleo-calcáneo-plantar manifestado con acortamiento de gastrocnemios y responsable, asimismo, del inicio o agravamiento de las metatarsalgias estáticas o del segundo Rocker.

El alargamiento proximal del gastrocnemio medial persigue descargar el sistema aquíleo-calcáneo-plantar con un gesto quirúrgico poco agresivo, pero la indicación y la selección del paciente deben ser exhaustivas, ya que la contractura de gastrocnemios es una patología presente en casi el 65% de la población.

Bibliografía

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3. Maceira-Suárez E, Monteagudo M. Mecánica clínica y terapéutica piey tobillo.

4. Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemius recession to treat isolated foot pain. Foot Ankle Int. 2010; 31: 19-23.

5. Viladot A, editor. Veinte lecciones sobre patología del pie. Madrid: Mayo; 2009.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100365i_Exploracion y pruebas complementarias.png Fig. 1. Prueba de Silverkjöld (arriba), inspección y podoscopio (centro), y Rx dorsoplantar y lateral en carga (abajo).
C100365i_APGM 1.JPG Fig. 2. Alargamiento proximal del gastrocnemio medial.

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