- Rodilla -
(C100364)

Seudoartrosis en fractura de espina tibial anterior

Julio German Rodriguez Rohr
Sánchez García, Dalla Rosa Nogales, Hirschfeld León

Cirugía Ortopédica y Traumatologia
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

Vides Fernández

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 9 años de edad que acude a Urgencias tras sufrir un dolor repentino en la rodilla izquierda al darle una patada a un balón. Presenta impotencia funcional que le impide deambular.

Entre sus antecedentes personales destaca una fractura por avulsión de la espina tibial anterior de la rodilla izquierda de tipo I, según la clasificación de Meyers-McKeever modificada por Zaricznyj (fig. 1A), producida 1 año y 3 meses antes de acudir a nuestra consulta, tras ser atropellado. Esta fractura fue tratada de forma conservadora, con férula posterior inguinopédica a -20º de extensión. El paciente fue dado de alta a los 8 meses sin objetivar inestabilidad, con balance articular 0-140 y Lachman +/+++. Practicaba natación, fútbol y boxeo. Se realizaron Rx seriadas, en las que se consideró la consolidación completa de la fractura.

No presenta alergias conocidas ni otro antecedente de interés.

Examen Físico

A la exploración de su rodilla izquierda, el paciente presentaba dolor a la palpación en la interlínea articular interna, rebote rotuliano moderado, y test de Lachman positivo y test del cajón anterior positivos. El desplazamiento del pivote (pivot shift) y los signos meniscales no pueden ser explorados debido al dolor. No se aprecian bostezos. Se aprecia una limitación del balance articular de 20º-90º. 

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda: fractura por avulsión de la espina tibial anterior, clasificada como de tipo IIIA (fig. 1A).

• RM: confirma el diagnóstico de fractura por avulsión de la espina tibial anterior sobre una seudoartrosis; se descartan lesiones asociadas (fig. 1B). 

Diagnóstico

Fractura por avulsión de la espina tibial anterior de tipo IIIA sobre una seudoartrosis previa.

Tratamiento

A los 6 días del traumatismo, el paciente es intervenido quirúrgicamente mediante una artroscopia sobre la rodilla izquierda. Se realiza una artroscopia diagnóstica y terapéutica mediante tres portales (anteromedial superior, anteromedial inferior y lateral). Se observan la fractura por avulsión de la espina tibial anterior y un abundante tejido fibrótico en la zona de la fractura, que confirman la presencia de seudoartrosis. Se procede a la limpieza refrescando los bordes de fractura. Se reduce mediante un palpador y dos agujas de Kirschner. Se realiza una osteosíntesis con dos tornillos canulados de 4 mm con rosca parcial (uno de 28 mm y otro de 42 mm con arandela). Bajo visión directa, se comprueba que, con la extensión, no se produce el choque del material con la tróclea femoral (fig. 2). Finalmente, se inmoviliza con una ortesis rígida en extensión, sin permitir el apoyo. 

Evolución

Durante las revisiones, el paciente evoluciona favorablemente, por lo que se le permite la carga parcial a las 2 semanas con uso de ortesis. Realiza rehabilitación durante 2 meses; se consigue un balance articular completo (0-140) y la rodilla no muestra signos de inestabilidad. Las Rx seriadas confirmaron la consolidación.

A los 3 meses, se procede a la extracción del material de osteosíntesis para evitar las lesiones fisarias.

Al cabo de 6 meses, en la Rx de control se comprueba la consolidación completa. No existe inestabilidad y el balance articular es completo. El paciente no refiere dolor ni cojera, y practica todo tipo de deportes. Por el momento, no se aprecian signos de alteración en el crecimiento óseo. 

Discusión

En la Rx convencional se visualiza bien la forma clásica de presentación, pero las técnicas actuales de TC permiten apreciar mejor la zona de interrupción ósea en regiones anatómicas complejas1. La RM tiene la ventaja de que permite visualizar el posible daño del ligamento cruzado anterior (LCA) y las lesiones asociadas. También detecta mejor la lesión del hueso trabecular, así como las zonas de fibrosis y matriz cartilaginosa propias de la fase reparativa y, en ocasiones, de líquido sinovial interpuesto (signo de falta de consolidación)1.

Teniendo en cuenta estos datos, parece recomendable la realización de una RM para comprobar el estado del LCA, así como detectar las posibles lesiones asociadas y una posible seudoartrosis.

Según la clasificación de Meyers-McKeever modificada por Zaricznyj, en las fracturas de tipo I se puede conseguir una reducción y el mantenimiento de la fractura con un tratamiento ortopédico. Los autores2 que abogan por este abordaje en las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo (elevación del fragmento menor de 4 mm) inmovilizan la rodilla a -20° de extensión, en contraposición con Hallam et al.3, que defienden la posición de hiperextensión para la correcta reducción del fragmento óseo. Existen autores4 que propugnan el tratamiento quirúrgico en este tipo de fracturas, aunque sean de tipo I de la clasificación Meyers-McKeever, ya que permite la reducción completa del fragmento, evita su desplazamiento posterior, como en este caso, y con él es posible retirar tejidos de interposición, como el ligamento transversal meniscal, que frecuentemente se ve en las lesiones de tipo III4, con lo que se reduce considerablemente el tiempo de inmovilización.

El abordaje idóneo en estos tipos de fracturas es el artroscópico, ya que reduce el daño articular, con lo que disminuye el riesgo de que aparezcan complicaciones, con una rehabilitación precoz y, por tanto, con una pronta reincorporación a las actividades deportivas o cotidianas previas, y, además, es útil para el diagnóstico de lesiones asociadas (osteocondrales, meniscales y ligamentosas)5.

Algunos autores2, consideran que el implante debe ser eliminado tan pronto como se cura la fractura en pacientes con fisis abierta, ya que, de no ser así, pueden provocar una epifisiodesis anterior, lo que causaría una deformidad en antecurvatum de la rodilla a medida que progrese el crecimiento3. Esto se puede evitar utilizando tornillos de longitud tal que no lleguen a afectar la fisis tibial y siempre que, técnicamente, sea posible colocarlos lo más paralelos posible a la epífisis, sin llegar a tocar la fisis. En caso de que esto no sea inviable técnicamente, se debe de retirar el material de osteosíntesis tan pronto como sea posible, una vez que se haya producido la consolidación de la fractura. 

Bibliografía

1. Vega-González ML. Radiología en pseudoartrosis. En: López-Durán Stern L, director del curso; Forriol Campos F, editor. Curso básico Fundación SECOT. Pseudoartrosis. Madrid: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología/Fundación SECOT; 2008. p. 39-46.

2. Senekovic V, Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results arthroscopy. Arthroscopy. 2003; 19: 54-61.

3. Hallam PJB, Fazal MA, Ashwood N, Ware HE, Glasgow MMS, Powell JM. An alternative to fixation of displaced fractures of the anterior intercondylar eminence in children. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84B: 579-82.

4. Ando T, Nishihara K. Arthroscopic internal fixation of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. Arthroscopy. 1996; 12: 616-22.

5. Miralles-Muñoz A. Lizaur-Utrilla A, Hernández-Mira F. Fracturas desplazadas de la espina tibial anterior. Valoración del tratamiento quirúrgico. Rev Ortop Traumatol. 2006; 50: 277-82. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100364i_ss.png Fig. 1. A. Rx lateral de la rodilla en la que se aprecia la fractura de la espina tibial anterior de tipo IIIA. B. RM que muestra la fractura de la espina tibial anterior de tipo IIIA sobre una seudoartrosis previa.
C100364i_ww.png Fig. 2. A. Rx anteroposterior en la que se observa la osteosínteis realizada con dos tornillos canulados con arandela. B. Imagen artroscópica de la osteosíntesis, con el ligamento cruzado anterior al fondo.

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