- Mano y muñeca -
(C100364)

Inestabilidad mediocarpiana tras estabilidad escafolunar

ANA MORA DE SAMBRICIO
V. Rico Ramírez, J. A. Roig Llopis, F. Corbí Aguirre

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
FUNDACIÓN HOSPITAL MANACOR (1). Manacor (ILLES BALEARS)

Supervisión

C. Diago Guiral

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 22 años de edad, deportista y sin antecedentes de interés, que acudió a nuestra consulta por presentar, tras realizar un esfuerzo 4 meses antes, dolor en el dorso de la muñeca derecha y en la tabaquera anatómica que aumentaba con la hiperextensión.

Examen Físico

A la exploración física, el paciente presentaba dolor en el dorso de la muñeca, distal al tubérculo de Lister sobre el intervalo escafolunar y en la tabaquera anatómica, con maniobra de Watson positiva (resalte doloroso durante la autorreducción del polo proximal del escafoides al desplazar la muñeca de desviación cubital a radial), así como dolor durante la extensión del segundo y tercer dedos contrarresistencia y al realizar la maniobra de bamboleo escafolunar. El rango de movilidad era normal.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: aumento patológico del espacio entre el escafoides y el semilunar y una desviación con deformidad en DISI (del inglés dorsal intercalated segmental instability, 'inestabilidad en el segmento intercalado dorsal').

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de inestabilidad escafolunar.

Tratamiento

Se procede a la reconstrucción del ligamento escafolunar mediante la técnica llamadas “3LT” (del inglés three ligament tenodesis, una modificación de la técnica original de Brunelli descrita por García-Elías), que consiste en la tunelización del escafoides desde la tuberosidad hasta la cresta, donde se inserta el ligamento escafolunar, se atraviesa con una porción del tendón del flexor carpi radialis (FCR) de palmar a dorsal y se ancla en el dorso del semilunar con un arpón reabsorbible. Para obtener la tensión adecuada del injerto, se abre un ojal en el ligamento radiopiramidal, a través del cual se pasa el extremo del tendón, se revierte y se sutura sobre sí mismo. Se estabiliza con una aguja Kirschner (AK) del escafoides al hueso grande y otra del escafoides al semilunar, con posterior inmovilización (fig. 1).

Evolución

A las 6 semanas, se retiró la inmovilización, se extrajeron las AK y se inició la rehabilitación. Dos meses y medio después persistía una limitación franca de la movilidad de la muñeca en flexión y una subluxación volar del carpo en la Rx, sin alteraciones óseas en la TC, compatible con una lesión de la lunopiramidal. Se procedió a una artrodesis radiosemilunar temporal con AK (semilunar en posición neutra) y artrodesis lunopiramidal con tornillo canulado, con una buena reducción de la mediocarpiana. A las 4 semanas se retiró la AK y se reanudó la rehabilitación, pero 3 semanas después persistía la subluxación volar de la mediocarpiana, lo que obligó a realizar una artrodesis mediante la técnica de cuatro esquinas con tornillos tipo Acutrak (fig. 2).

En la actualidad, 3 años después de la artrodesis, el paciente está satisfecho y no refiere molestias, realiza una vida normal y tiene una movilidad en flexión volar de 35º y dorsal de 70º, con desviación radial de 20º y cubital de 30º.
 

Discusión

Hemos encontrado pocos casos de inestabilidad mediocarpiana tras la estabilización de la articulación escafolunar en la bibliografía, y en ellos la inestabilidad mediocarpiana puede atribuirse a la afectación de la articulación lunopiramidal, que permanece inestable tras la tenodesis, y a la lesión del ligamento dorsal radiocarpiano. Nuestro paciente presentaba una lesión lunopiramidal hallada en la segunda intervención, sin evidencia de lesión del ligamento dorsal radiocarpiano. Presumimos que presentaba una afectación perilunar que se manifestó tras la cirugía, ya que, al estabilizar la articulación escafolunar, el piramidal actuó libremente, lo que produjo la deformidad posterior.

Bibliografía

1. Brunelli GA, Brunelli GR. A new technique to correct carpal instability with scaphoid rotary subluxation: a preliminary report. J Hand Surg Am. 1995; 20A: S82-5.

2. Chabas JF, Gay A, Valenti D, Guinard D, Legre R. Results of the modified Brunelli tenodesis for treatment of scapholunate instability: a retrospective study of 19 patients. J Hand Surg Am. 2008; 33A: 1469-77.

3. García-Elías M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique. J Hand Surg Am. 2006; 31A: 125-34.

4. Mitsuyasu H, Patterson RM, Shah MA, Buford WL, Iwamoto Y, Viegas SF. The role of the dorsal intercarpal ligament in dynamic and static scapholunate instability. J Hand Surg Am. 2004; 29: 279-88.

5. Ruch DS, Kuzma GR. Volar intercalated segment instability after scapholunate ligament reconstruction. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 53-6.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100364i_Fig 1.jpg Fig. 1. Rx simple inicial (arriba) y tras la reconstrucción mediante la técnica de García-Elías (abajo).
C100364i_Fig 2.jpg Fig. 2. Evolución radiológica a los 3 años de la artrodesis mediante la técnica de las cuatro esquinas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4