- Pelvis y columna vertebral -
(C100363)

Intento de autolisis tras dolor generalizado y disestesias en extremidades de 1 año de evolución

Eduardo Tornero Dacasa
Vives Barquiel, García Torres, Angulo Acosta

Ciurugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL DE BARCELONA. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Combalia Aleu

Consultor Senior Hospital Clínic de Barcelona

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 49 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus de tipo 1 desde los 16 años, artritis reumatoide seropositiva de 30 años de evolución, hipotiroidismo subclínico y atrofia miopática diagnosticada hace 2 años.

Un año antes de consultar, la paciente lo hizo a su médico de cabecera por cansancio generalizado y dolor muscular en las cuatro extremidades.

Cuatro meses después, le consultó nuevamente por mayor debilidad y parestesias en las cuatro extremidades. En ambas consultas la clínica fue atribuida a su propia enfermedad inflamatoria, y recibió tratamiento analgésico.

A los 4 meses consultó a Reumatología y a Endocrinología por persistencia de las parestesias, empeoramiento de la debilidad y presencia de dolor generalizado a la movilización de las cuatro extremidades. También aquejaba disfagia y dificultad al tragar.

Dos meses después, a pesar del tratamiento sintomático y de su enfermedad sistémica, la paciente refirió un empeoramiento de la clínica y de la disfagia, y malestar general.

Pasados 2 meses, la paciente ingresó en Urgencias tras un intento de autolisis por sobredosis de insulina en el contexto de dolor generalizado y malestar general.
 

Examen Físico

Al ingreso, la paciente se encontraba afebril. Refería dolor a la movilización de las cuatro extremidades e imposibilidad para la deambulación de semanas de evolución.

Presentaba una deformidad importante por artropatía degenerativa en hombros, manos, rodillas y pies. Se objetivó también una marcada atrofia muscular generalizada, sin presencia de espasticidad y con reflejo cutáneo plantar en flexión.


A nivel cervical, aparentemente no presentaba limitación para la flexo-extensión ni aumento de las parestesias a la movilización. Una anamnesis posterior más exhaustiva reveló anestesia a nivel de la calota craneal.
 

Pruebas Complementarias

- Rx simple de las articulaciones: imágenes erosivas en ambas rodillas, artropatía destructiva en ambas articulaciones glenohumerales y carpos, y artropatía erosiva en el tobillo derecho, los huesos del tarso y las articulaciones tarsometatarsianas.

- Rx simple cervical: desplazamiento atlantoaxoideo, flexión del raquis cervical superior y leve anterolistesis de C4 sobre C5 y de C5 sobre C6.

- RM cervical (fig. 1): presencia de luxación anterior de C1 sobre C2 e importante desplazamiento craneal de C2 en el interior del foramen magno con reducción de sus dimensiones y compresión con deformación de la unión bulbomedular.

Diagnóstico

Luxación atlantoaxoidea con migración craneal del axis y penetración de la apófisis odontoides en el foramen magno del occipital, secundaria a artritis reumatoide seropositiva (estado funcional de grado IIIB de la clasificación de Ranawat).

Tratamiento

La paciente fue intervenida quirúrgicamente en mesa de tracción con Mayfield mediante un acceso posterior. Se procedió a la corrección de la deformidad y a la fijación occipito-T1 con aporte de injerto homólogo (fig. 2).

Evolución

En el postoperatoio inmediato, la paciente refirió la desaparición de los problemas de disfagia y la resolución de la anestesia de la calota craneal.

Seis meses después de la intervención, la paciente presenta buena evolución, con desaparición de parestesias y del malestar general.

La paciente presenta, asimismo, mejora del estado anímico y de su adhesión al tratamiento reumatológico. Persisten las artralgias generalizadas secundarias a la artropatía destructiva. Actualmente se encuentra en estudio para someterse a posibles artroplastias.

Discusión

La artritis reumatoide es la enfermedad inflamatoria crónica que afecta con mayor frecuencia a la columna cervical. Las teorías más actuales refieren que los pacientes con artritis reumatoide expresan un antígeno de superficie en las células sinoviales que desencadena una reacción inflamatoria autoinmune crónica. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son occipito-C1 y C1-C2, debido a que éstas son, principalmente, sinoviales.

La afectación cervical en los pacientes con artritis reumatoide tiene una prevalencia del 25% al 80%. Frecuentemente se inicia con una inestabilidad atlantoaxial aislada, presente en más del 49% de estos pacientes. En el 39% de los casos esta lesión progresa con migración superior de la apófisis odontoides. La subluxación subaxial es el tercer tipo de deformidad más frecuente, presente en el 10-20% de los pacientes. El 10% de los que presentan artritis reumatoide fallecerán por una compresión medular fatal.

La exploración física de estos pacientes suele ser dificultosa y puede llevar a confusión por la afectación reumatoidea periférica. La atrofia miopática, las subluxaciones articulares, las roturas de tendones y las compresiones nerviosas periféricas suelen confundir y retrasar el diagnóstico de afectación cervical en estos casos. La presencia de dolor en el cuello, alteraciones sensitivas occipitales o síntomas mielopáticos, como debilidad, alteración de la marcha, pérdida de la destreza y parestesia de las manos, deben sugerirnos la presencia de esta patología. La disfagia está causada por la compresión mecánica de la unión cervicomedular o del tronco encefálico y en ocasiones tiene lugar también una insuficiencia vertebrobasilar con síntomas que pueden incluir trastornos visuales, pérdida del equilibrio, vértigo o acúfenos.

El 50% de los pacientes con evidencia radiológica de inestabilidad cervical permanecerán asintomáticos. La estabilización quirúrgica está indicada únicamente en aquellos pacientes con dolor persistente y síntomas neurológicos mielopáticos o progresión evidente de la inestabilidad occipitocervical o subaxial.

Bibliografía

1. Casey A, Crockard H, Geddes J, Stevens J. Vertical translocation: the enigma of the disappearing atlantodens interval in patients with myelopathy and rheumatoid arthritis. Part I: Clinical radiological, and neuropathological features. J Neurosurg. 1997; 87: 856-62.

2. Lipson SJ. Cervical myelopathy and posterior atlanto-axial subluxation in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am]. 1985; 67: 593-7.

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4. Pellicci PM, Ranawat CS, Tsairis P, Bryan WJ. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Am]. 1981; 63: 342-50.

5. Reiter MF, Boden SD. Inflammatory disorders of the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 1998; 23: 2755-66.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100363i_Imagen1.png Fig. 1. RM que muestra la presencia de una luxación anterior de C1 sobre C2 e importante desplazamiento craneal de C2 en el interior del foramen magno con reducción de sus dimensiones y compresión con deformación de la unión bulbomedular.
C100363i_Imagen2.png Fig. 2. Rx simple de la columna cervical lateral que muestra la fijación occipito-T1.

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