- Mano y muñeca -
(C100362)

Uso de dedo amputado como dedo banco en el tratamiento de la mano catastrófica

Verónica Rico Ramírez
F. Corbi Aguirre, J. Roig Llopis, A. Mora De Sambricio

Cirugía ortopédica y traumatológica
FUNDACIÓN HOSPITAL MANACOR (1). Manacor (ILLES BALEARS)

Supervisión

C. Diago Guiral

Cirujano Ortopédico y Traumatológico

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 31 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en nuestro Servicio procedente de Urgencias, tras sufrir un accidente de moto, para someterse a tratamiento quirúrgico de mano catastrófica izquierda.

Examen Físico

Además de contusiones y dermoabrasiones, el paciente presentaba gran afectación de partes blandas y óseas del segundo, tercer y cuarto dedos de la mano izquierda. El segundo dedo fue considerado amputado por tener sólo una continuidad cutánea. El tercero presentaba un defecto del tendón extensor y del flexor superficial, y conservaba el pedículo cubital. En el cuarto dedo también existía afectación tendinosa sin afectación vasculonerviosa. 

Pruebas Complementarias

Rx simple: fractura conminuta con pérdida de sustancia ósea de la falange distal, media y proximal del segundo y tercer dedos, de la falange media y distal del cuarto dedo.
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de mano catastrófica.

Tratamiento

Dada la situación clínica y radiológica, se planificó la cirugía en tres tiempos:

• Primer tiempo: se limpió con abundante suero, y se realizaron la amputación del segundo dedo y cobertura cutánea de la zona dorsal de la metacarpofalángica de dicho dedo. Se mantuvo la distancia entre el tercer y cuarto dedos con dos fijadores externos.

• Segundo tiempo (9 días más tarde): se procedió al desmontaje del fijador externo del cuarto dedo, se efectuó un colgajo invertido de tejido subcutáneo de base distal e injerto libre de piel tomado del dorso de la muñeca ipsolateral y se recolocó el fijador externo. Además, se realizó un colgajo vascularizado de la tercera arteria intermetacarpiana para la cobertura del defecto radial del tecer dedo.

• Tercer tiempo (2 meses después): se diseñó un colgajo vascularizado del segundo metacarpiano con la segunda arteria intermetacarpiana para cubrir el defecto óseo del tercer dedo. Se efectuó la artrodesis de la interfalángica distal del cuarto dedo con dos agujas de Kirschner. La interfalángica proximal se dejó que evolucionara a una seudoartrosis móvil.
 

Evolución

A los 7 meses, se reintervino ante la seudoartrosis proximal del colgajo óseo vascularizado. Se colocó un injerto de cresta iliaca y células madre. Cinco días después, el paciente acudió a la consulta por presentar dolor e inflamación. Fue ingresado y se tomó un cultivo, que resultó negativo. Los reactantes de fase aguda estaban elevados. Fue tratado con antibioterapia intravenosa (vancomicina y ceftazidima). A los pocos días mejoraron el retorno venoso y los signos inflamatorios, y el paciente fue dado de alta. A los 11 meses, persistía la seudoartrosis del tercer dedo, por lo que se colocó un injerto de cresta iliaca, factores de crecimiento plaquetarios y placa de osteosíntesis. Actualmente, el cuarto dedo tiene una seudoartrosis que permite cierta movilidad y en un futuro se valorará colocar una prótesis de silastic. El paciente ha realizado 83 sesiones de rehabilitación.

Discusión

La utilización de los colgajos locales como banco de tejidos para solucionar diversos defectos en la mano ha sido descrita por numerosos autores.

Diferentes publicaciones nos muestran las conexiones existentes entre los arcos palmares y dorsales, así como sus variantes anatómicas, los buenos resultados de dichos colgajos cutáneos, musculares y óseos de flujo retrógrado. En nuestro caso clínico, hemos llevado a cabo su aplicación: en primer lugar, el colgajo de la tercera intermetacarpiana dorsal y, en segundo lugar, el colgajo óseo vascularizado de la tercera arteria intermetacarpiana con su expansión anastomótica volar a la altura de la articulación metacarpofalángica. Queremos resaltar esta última técnica quirúrgica, puesto que el colgajo óseo de la segunda arteria intermetacarpiana tiene un pedículo corto y se requiere la utilización de su expansión volar para conseguir llegar al lugar del defecto.

Otras posibilidades quirúrgicas descritas son los colgajos libres, principalmente a partir de dedos del pie. Se debe resaltar que la morbilidad de esta técnica es mayor y que requiere disponer de un equipo preparado en técnicas microquirúrgicas.

Un concepto que siempre hay que tener en cuenta en las amputaciones es el del dedo banco: los fragmentos amputados no reimplantables constituyen una excelente fuente donante de tejidos (piel, hueso, vasos, nervios, etc.) para reconstruir defectos en otras zonas.
 

Bibliografía

1. Dautel G, Merle M. Direct and reverse dorsal metacarpal flaps. Br J Plastic Surg. 1992; 45: 123-30.

2. Foucher G, Braun F, Merle M, Michon J. Bank finger in complex trauma of the hand. Ann Chier. 1980; 34: 693-8.

3. Kakinoki R, Ikeguchi R, Matsumoto T, Nakamura T. Reconstruction of a phalangeal bone using a vascularised metacarpal bone graft nourished by a dorsal metacarpal artery. Injury Int J Care Injurede. 2008; 39S4: S25-S28.

4. Kakinoki R, Ikeguchi R, Nakamura T. Second dorsal metacarpal artery muscle flap: an adjunct in the treatment of chronic phalangeal osteomyelitis. J Hand Surg. 2004; 29A: 49-53.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100362i_Radiografia def.jpg Fig. 1. A. Rx inicial en la que se aprecia la fractura conminuta con pérdida de sustancia. B. Amputación del segundo dedo y estabilización del tercer y cuarto dedos. C. Artrodesis interfalángica distal del cuarto dedo y colgajo óseo vascularizado del tercero. D. Rx actual en la que se observa la seudoartrosis proximal del cuarto dedo, así como la estabilización y consolidación del tercero.
C100362i_Metadefinitivo.jpg Fig. 2. A. Colgajo cutáneo vascularizado de la tercera arteria intermetacarpiana para cubrir el defecto radial del tercer dedo, muñon del segundo dedo y estabilización del tercer y cuarto dedos con fijadores. B. Colgajo óseo vascularizado del segundo metacarpiano. C. Imagen clínica y funcional actual en la que se muestra la capacidad del paciente para realizar la pinza.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4