- Mano y muñeca -
(C100361)

Mano catastrófica por disparo a quemarropa

José Fco. Lirola Criado
J. M. Martínez Salas, S. Tejero García, D. Serrano Toledano

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

J. J. Gil Álvarez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a Urgencias de nuestro hospital tras haber recibido un disparo a quemarropa en la mano izquierda con una escopeta.

Examen Físico

Presentaba una herida penetrante en la mano izquierda con pérdida de sustancia en la región dorsal (orificio de salida) y orificio de entrada en región palmar (fig. 1). Se observó la anestesia en todo el territorio palmar del nervio mediano y de la región dorsal del segundo y tercer dedos. El relleno capilar distal era bueno, con pulso cubital conservado.

Se realizó una exploración quirúrgica de urgencia, bajo anestesia general, y se comprobó la sección completa con pérdida de sustancia de los tendones flexores del segundo y tercer dedos, así como del nervio mediano, fractura abierta del segundo y tercer metacarpianos, y ausencia del hueso grande, trapecio y trapezoide, y múltiples plomos a consecuencia del disparo.
 

Pruebas Complementarias

• Rx de mano izquierda: destrucción del carpo, con pérdida ósea del hueso grande, trapecio, trapezoide y de la base del segundo y tercer metacarpianos, fractura de la columna medial del radio y múltiples plomos.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de herida por arma de fuego con pérdida ósea, nerviosa y tendinosa, y defecto de cobertura en la mano izquierda.

Tratamiento

Tras la pauta de inicio de antibioterapia de amplio espectro, se realizó una cirugía de urgencia, consistente en la limpieza exhaustiva y el desbridamiento de la herida, con retirada de varios plomos, tenodesis de los tendones flexores del segundo y tercer dedos a los extensores y colocación de fijación externa para mantener la correcta posición de la mano.

En un segundo tiempo, y sin signos de infección activa, se realizó un colgajo pediculado de cobertura interóseo posterior ipsolateral y se colocó de espaciador de polimetacrilato de metilo (PMMA) con gentamicina entre el segundo y el tercer metacarpianos y el carpo.

En el tercer tiempo, se realizó una elevación del colgajo previo interóseo posterior y resección de fibrosis, retirada del espaciador de PMMA, extracción de injerto de la cresta iliaca e interposición del mismo entre el semilunar y la diáfisis del segundo y tercer metacarpianos, realizando una fijación con tonillos interfragmentarios y dos placas de Leibinger (fig. 2).
 

Evolución

La evolución entre los distintos tiempos quirúrgicos fue favorable. Cabe destacar la infección superficial de la herida quirúrgica en la cresta iliaca, que fue resuelta sin incidencias.

El paciente asistió durante 1 mes a rehabilitación. En el momento actual, presenta una disminución de la movilidad del primer, segundo y tercer dedos, así como anestesia en el territorio del nervio mediano. Realiza su trabajo como churrero y se muestra muy satisfecho con los resultados obtenidos.
 

Discusión

Las heridas por arma de fuego son poco frecuentes en nuestro medio; con la gravedad del traumatismo y están relacionados la distancia de disparo, el tipo de proyectil y la región anatómica afectada. Se considera que las heridas están contaminadas, por lo que requieren una limpieza exhaustiva inicial precoz, con desbridamiento amplio de los tejidos afectados, así como una cobertura antibiótica de amplio espectro para grampositivos, gramnegativos y anaerobios1.

La reconstrucción de la mano en un primer tiempo es controvertida, debido a que, en ocasiones, se requieren desbridamientos seriados, por lo que la reconstrucción en varios tiempos de la misma parece ser la opción más correcta2.

El uso de injerto de cresta iliaca ha sido descrito en la literatura médica para la reconstrucción de manos con traumatismos graves2, mientras que el colgajo interóseo posterior es el de elección para cubrir los defectos cutáneos del dorso de la mano, debido a que presenta menor morbilidad que el resto de colgajos antebraquiales. Además, la fascia subyacente permite crear una interfaz de deslizamiento para los tendones extensores3.

Bibliografía

1. Petersen K, Waterman P. Prophylaxis and treatment of infections associated with penetrating traumatic injury. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9: 81-96.

2. Stahl S, Lotter O, Stahl AS, Schaller HE, Sinis N. Inmediate reconstruction of complex hand trauma with iliac crest bone graft and 2 pedicled fasciocutaneous skin flaps: a case report. Eplasty. 2010; 10: e21.

3. Benhaim T, Perignon D, Qassemyar Q, David E, Robbe M, Mertl P, Sinna R. Reconstruction of hand dorsum soft tissue defect using anterolateral thigh perforator flap: description, case study and review of literatura. Chir Main. 2011; 30: 56-61.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100361i_Fig.1.jpg Fig. 1. Herida penetrante con pérdida de sustancia por disparo de arma de fuego (izquierda) y Rx de la mano del paciente (derecha).
C100361i_Fig.2.jpg Fig. 2. Izquierda. Imagen del colgajo interóseo posterior en el postoperatorio inmediato (arriba) y al cabo de 6 meses (abajo). Derecha. Rx de la mano del paciente con la reconstrucción ósea.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4