- Ortopedia infantil -
(C100360)

Cojera en niño de 2 años

pedro calafell mas
Gascón Lopez, Fernández Ansorena, Serrano Pastor

cot
HOSPITAL SON ESPASES (Antes SON DURETA). Palma de Mallorca (ILLES BALEARS)

Supervisión

Corominas Frances

Médico Adjunto Traumatología Infantil

Historia clínica

Anamnesis

Niño de 2 años de edad que es traído al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar cojera del miembro inferior derecho de 10 días de evolución, sin referir un antecedente traumático previo. No presenta antecedentes de interés de enfermedades, alergias ni intervenciones.

Examen Físico

A la exploración en Urgencias, el paciente presenta una marcha en Trendelenburg, sin dolor a la movilización activa ni pasiva de los miembros inferiores, a la deambulación ni a la carrera. Se evidencia una marcada limitación de la abducción (10º), rotación interna (15º) y anteversión femoral, con una leve dismetría de los miembros inferiores.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior de la pelvis: se evidencia que la fisis de la cadera derecha se encuentra verticalizada, junto con una disminución del ángulo cervicodiafisario de 100º, además de un fragmento metafisario triangular en la parte inferior del cuello (imagen denominada en Y invertida), acortamiento del cuello femoral y un ángulo epifisario de Hilgenreiner de 64º. En la cadera contralateral no se observan alteraciones evidentes (fig. 1).

Diagnóstico

Coxa vara congénita.
 

Tratamiento

El paciente sigue controles en consultas externas de nuestro hospital y, posteriormente, se programa para cirugía. Cuando cumple los 3 años de edad se realiza una osteotomía valguizante intertrocantérica con cuña de sustracción de fémur D (tipo Pauwels) y se procede a la fijación de la misma con un clavo-placa con cuatro tornillos de cortical. Finalmente, se inmoviliza con yeso pelvipédico durante 2 meses.

Evolución

Tras el periodo de inmovilización, se inicia la deambulación con carga progresiva. Se objetiva una abducción de 20º y una rotación interna de 25º sin desplazamiento secundario en la Rx.

Al cabo de 8 meses, el paciente presenta una deambulación con rigidez de la cadera derecha y tendencia a la rotación externa, mínima dismetría, abducción simétrica y rotación interna de 40º (izquierda de 60º), lo que evidencia una franca mejoría.

Pasados 12 meses de la intervención, la marcha del paciente está conservada y existe una mínima limitación a la rotación interna, sin marcha en Trendelenburg. En las Rx de control, se evidencia una corrección tanto del ángulo cervicodifisario como del epifisario de Hilgenreiner (fig. 2). 

Discusión

Descrita por primera vez en 1896 por Kredel, la coxa vara congénita es una deformidad infrecuente del cuello femoral de los niños. Tiene una incidencia de 1 caso por cada 13.000-25.000 recién nacidos.

Se caracteriza por un defecto radiológico y anatomopatológico del cuello femoral que no difiere mucho de una necrosis aséptica, excepto por el hecho de estar asociado a un fémur corto congénito.

La lesión debe ser sospechada en cualquier niño que nazca con una dismetría o cojera al iniciar la marcha.

Se desconoce su etiología, pero se cree que puede ser debido a un defecto primario en la osificación de la parte medial del cuello femoral; en consecuencia, se observa un hueso distrófico en la parte inferomedial del cuello y, al aplicar fuerzas de carga, se produce una deformación progresiva en varo de la cadera.

Clínicamente, se objetiva una cojera indolora, con limitación a la abducción y de la rotación interna, y, si es unilateral, aparece una dismetría, no mayor de 2,5 cm. Esta exploración podría ser sugestiva de una luxación de cadera (acortamiento menor 3 cm, trocánter mayor prominente y test de Trendelenburg positivo).

El diagnóstico se confirma mediante Rx. Es importante no confundir esta lesión con una epifisiólisis de Salter-Harris de tipo 2 de la cabeza femoral (por la imagen de la fragmentación triangular de la fisis), condición muy infrecuente en niños a estas edades. La proyección anteroposterior suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. El signo de la “Y invertida” del cuello es muy característico. Radiológicamente, la cantidad de varo puede cuantificarse midiendo los ángulos cervicodiafisario, cefalodiafisario y epifisario sobre la línea de Hilgenreiner (coxa vara de 40-70º; rango de normalidad: 16-23º); este último es el que mejor refleja la intensidad de varo, su progresión y la corrección quirúrgica. El tratamiento y su pronóstico se establecen en función de este valor. Si es mayor de 60º, será obligado intervenir quirúrgicamente, mientras que para valores de 45-60º dependerá de la progresión.

El objetivo del tratamiento es promover la osificación del cuello femoral y corregir la deformidad mediante osteotomía valguizante intertrocantérica, trasladando el eje de carga desde el defecto femoral al eje axial del cuello.

Entre las complicaciones, se considera el cierre precoz del fémur proximal en el 89% de los casos, que ocurre en los primeros 12-24 meses y condiciona una mayor dismetría y un relativo hipercrecimiento del trocánter.

A modo de conclusión, podemos decir que la coxa vara congénita es una patología infrecuente pero de importancia, ya que, en función de su gravedad, precisará tratamiento quirúrgico para evitar el desarrollo de coxartrosis o fracturas de estrés en el adulto joven.

Bibliografía

1. Cordes S, Dickens RV, Cole WG. Correction of coxa vara in childhood. The use of Pauwels’ Y-shaped osteotomy. J Bone Joint Surg (Br). 1991; 73-B: 3-6.

2. Herring JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 3.ª ed. Filadelfia: Saunders Company; 2002.

3. Morrissy RT, Winstein ST. Lovell and Winter’s Pediatric Orhtopaedics. 5.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

4. Shaleen F, Ghromley RK, Chatterton CC. Congenital coxa vara. J Bone joint Surg. 1949; 31-A: 115-31. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100360i_Foto 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior de la pelvis que confirma el diagnóstico.
C100360i_Foto 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior de la pelvis tras la cirugía.

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