- Mano y muñeca -
(C100354)

Tratamiento de una fractura distal del radio con luxación del semilunar: a propósito de un caso

José Hurtado Bello
C. Carrasco Peinado, T. Sanches, J. Ojeda

Servicio de Traumatología
Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo)

Supervisión

C. Fang G

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 33 años, diestro, trabajador de la construcción, autónomo, sin antecedentes médicos de interés, que sufrió una caída desde una altura de metro y medio, con apoyo de la mano derecha en el suelo. Fue atendido en otro centro hospitalario, donde se le practicó reducción cerrada e inmovilización con escayola. Se presentó en la Urgencia de nuestro hospital diez horas después del suceso.

Examen Físico

Presentó dolor en la muñeca, con buena perfusión distal de los dedos de la mano derecha, con parestesias e hipostesia del lado cubital de mano y de los dedos cuarto y quinto, además de dificultad a la movilización del cuarto y quinto dedos de dicha mano.

Pruebas Complementarias

La radiología simple reveló luxación del semilunar y fractura hundimiento de la faceta escafoidea del radio derecha (fig. A1).

Diagnóstico

Luxación del semilunar con fractura hundimiento del radio distal derecho.
Compresión del nervio cubital a nivel del canal de Guyon.

Tratamiento

Fue intervenido de urgencias, bajo bloqueo del plexo braquial, con un doble abordaje de la muñeca derecha. Hallazgo intraoperatorio: múltiples fragmentos articulares sueltos, defecto osteocartilaginoso de la faceta escafoidea del semilunar, el hueso semilunar localizado en el canal de Guyon y roturas ligamentosas múltiples.
Ante el defecto osteocartilaginoso en la faceta escafoidea del radio, el buen aspecto en la faceta semilunar y el tiempo transcurrido desde la luxación del semilunar, se decide la realización de una carpectomía proximal, manteniendo tubérculo distal del escafoides y reinserción capsuloligamentosa con arpones transóseos (fig. A2)
Se inmovilizó con férula durante cuatro semanas, iniciando rehabilitación posteriormente.

Evolución

A los seis meses, el paciente presenta dolor moderado en la muñeca derecha, de predominio radial, sin clínica neurológica cubital, presenta déficit de movilidad con 20º en extensión, 15º en flexión, 12º en desviación radial y 8º en desviación cubital. Con pérdida de la fuerza del puño de 20%.

Se realizó una radiografía de control, donde se observó impactación del tubérculo del escafoides carpiano con estiloides radial.

Al año de evolución, se observa empeoramiento clínico del dolor y la movilidad, por lo que se interviene nuevamente realizándose una escafoidectomía y estiloidectomía radial derecha (fig. B1).

El paciente mejora clínicamente. No precisa analgesia.

Discusión

La luxación del semilunar, perisemilunares y otras fracturas-luxaciones del carpo son lesiones graves a nivel óseo y ligamentoso producidas con mayor frecuencia en varones después de traumatismos de alta energía y una dorsiflexión forzada de la muñeca.

El tratamiento habitual consiste en la reducción y osteosíntesis a cielo cerrado con agujas de Kirschner. Si la reducción no es perfecta se debe realizar a cielo abierto la reducción, reinserción de ligamentos y fijación con agujas2.

Algunas luxaciones semilunares y perisemilunares son difíciles de reducir anatómicamente por métodos cerrados, y tan sólo en un 27% de los casos se puede mantener esta reducción3.

Debido a la complejidad de la biomecánica de la muñeca, muchas lesiones no han sido comprendidas aún en su totalidad, teniendo solamente un 50% de buenos resultados4
En este caso han transcurrido desde el traumatismo hasta la recepción del enfermo más de diez horas, y se plantea la indicación de reducción y fijación ante la posible necrosis ósea como complicación. Esto, sumado al defecto osteocartilaginoso en la foseta escafoidea del radio, nos motivó la indicación de carpectomía proximal. Aunque en la literatura médica se permite la resección parcial del escafoides, recomendamos su resección total con posible estiloidectomía radial para evitar la impactación.

Bibliografía

1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg. 1980; 5A: 226-41.

2. Herzberg G, Joudet T. Entorses, subluxations et luxations ducarpe. En: Encycl Med Chir Appareil locomoteur. París: 1999; 14-046, C-10.

3. Adkinson JW,  Chapman MW. Treatment of acute lunate and perilunate dislocations. Clin Orthop. 1982; 164: 199-207.

4. Pachuki A, Prendinger G. Perilunäte luxationen und luxationsfrakturen. Handchairurgie. 1988; 20: 27.

5. Sotereanos DG, Mitsionis GJ, Giannakopoulos PN, Tomaino MM, Herndon JH. Perilunate dislocation and fracture dislocation: a critical analysis of the volar-dorsal approach. J Hand Surg. 1997; 22A: 49-56.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100354i_Dibujo 1.JPG Fig. 1A. Radiografía de urgencias. 2A. Radiografía postquirúrgica.
C100354c_Dibujo 3.JPG Fig. 1B. Segunda cirugia: escafoidectomía y estiloidectomía.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8