- Miscelánea -
(C100353)

Cuando todo se complica

Patricia Zuil Acosta
J. V. Peralta Molero

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés (Madrid)

Supervisión

L. Sevillano González

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 63 años con hipertensión en tratamiento, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes quirúrgicos previos. En febrero del 2008 sufrió una caída desde su propia altura.

Examen Físico

Clínicamente presentaba dolor, impotencia funcional y deformidad del miembro inferior izquierdo. Sin alteraciones vasculonerviosas distales.

Pruebas Complementarias

Radiológicamente se diagnosticó de fractura metafisaria de tibia y peroné proximal en el miembro inferior izquierdo.

Diagnóstico

Fractura metafisaria de tibia y peroné proximal de la pierna izquierda.

Tratamiento

La paciente fue ingresada para ser intervenida quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa de bajo perfil en la cara anteroexterna de la tibia. Posteriormente fue inmovilizada y se mantuvo en descarga ocho semanas.

Evolución

En junio del 2008, la paciente acude de nuevo a la Urgencia por dolor, sin antecedente traumático conocido. La cicatriz de la herida quirúrgica tenía los bordes hiperémicos. En esta ocasión la paciente presentaba una infección de la herida quirúrgica y rotura del material de osteosíntesis (fig. 1A). Se decidió realizar tratamiento conservador mediante calza de Böhler y tratamiento oral con amoxicilina- clavulánico durante diez días.

La paciente mejoró, pero en agosto de 2009 se observa radiológicamente que la fractura está en retardo de consolidación. En enero del 2009 (seis meses postquirúrgicos), se diagnostica de pseudoartrosis y se dedide realizar extracción de la placa, refrescar los bordes óseos, colocar injerto de masa ósea y osteosintetizar con placa en L de bajo perfil en la cara interna y en la cara externa una placa simple de bajo perfil para evitar los daños de partes blandas. Estuvo en descarga cuatro semanas y evolucionó satisfactoriamente, pero en abril del 2009 se presenta en la Urgencia con celulitis en el miembro inferior izquierdo con colección purulenta. Se tomaron cultivos, que fueron positivos para Staphiiococcus aureus meticilin resistente. Se ingresó a la paciente con tratamiento antibiótico intravenoso (vancomicina + rifampicina) durante seis semanas y la paciente fue dada de alta satisfactoriamente.

En agosto de 2009 la paciente presenta dolor en el tercio distal del miembro inferior izquierdo y radiológicamente se observa una fractura peri-implante que decidió tratarse conservadoramente con un inmovilizador QTB que permitiera la carga (fig. 1B) Se retiró el inmovilizador a las diez semanas y la paciente se encontraba bien.

En enero del 2010 la paciente presentaba una fístula purulenta en la cara anteroexterna, fiebre de 38 ºC y PCR 40. Se diagnosticó de osteomielitis con pseudoartrosis de la fractura primaria.

Discusión

En esta ocasión, la paciente fue intervenida para extracción de las placas, limpieza con curetaje óseo, toma de cultivo e inicio de tratamiento antibiótico. Los cultivos fueron positivos para Staphilococcus aureus y para Enterobacter cloacae. Los antibióticos intravenosos fueron rifampicina y vancomicina.

A las dos semanas de iniciar el tratamiento antibiótico específico, se decide intervenir de nuevo. En esta ocasión se coloca un fijador externo tipo Taylor (fig. 2A) que permite la carga de la paciente y la alineación de los fragmentos óseos según el ajuste de los pines, que se realizó a diario. Se consiguió la correcta alineación ósea mediante un programa informático que proporcionaba los parámetros de longitud de las barras del fijador externo (fig. 2B). La paciente actualmente se encuentra de alta hospitalaria en tratamiento oral con septrim y rifampicina, y está pendiente de realizar compresión y distracción del fijador externo para estimular la consolidación ósea de la fractura.

Como conclusión, las complicaciones de las fracturas de tibia pueden ser múltiples: mala alineación, infección quirúrgica, pseudoartrosis, osteomielitis, defectos de partes blandas, rotura de material de osteosíntesis, re-fractura, lesión vasculonerviosa, acortamiento del miembro inferior, fractura peri-implante y dolor crónico. Es raro encontrar una paciente que cumpla tantas complicaciones juntas, aunque para cada una de ellas se puede encontrar una solución, como se expone en el caso presentado.

Bibliografía

1. Canale ST. Campbell cirugía ortopédica. 10.º ed. Madrid: Elsevier; 2004.

2. Eidelman M, Chezar A. Principles of deformity correction using the Taylor Spatial Frame. Harefuah. 2005; 144: 115-8, 149.

3. Rockwood and Green´s. Fracturas en el adulto. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003.

4. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP. Injury. 2003; 34 (Suppl. 2): B31-42.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100353i_Unidas.jpeg A la izquierda se visualiza la rotura del material de osteosíntesis de la fractura primaria. A la derecha se visualiza la síntesis con doble placa y la fractura periimplante.
C100353i_Unidas2.jpeg A la izquierda se observa el fijador externo tipo Taylor con los primeros ajustes, donde se visualiza un importante gap óseo. A la derecha se observa la correcta alineación ósea tras dos semanas de ajustes.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8