- Pelvis y columna vertebral -
(C100352)

¿Debemos tener en cuenta las lesiones de la arteria vertebral asociadas a traumatismos y cirugía vertebral?

MARINA MARTÍNEZ IBEAS
Cortés Villar, Hernández Ramajo, Brotat Rodríguez

cIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

Ardura Aragon

FEA de ortopedia y traumatología, Miembro Unidad de Columna

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 87 años de edad que, tras sufrir una caída fortuita de poca altura (60 cm) sobre el cuello, presenta dolor en la extremidad superior izquierda y el cuello. Entre sus antecedentes personales destacan fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus de tipo 2. Fue intervenido quirúrgicamente de prótesis total de cadera bilateral y herniorrafia derecha. Sigue tratamiento habitual con digoxina, furosemida, Sintrom, ibuprofeno, metformina y omeprazol.

El paciente fue remitido desde otro centro hospitalario para valoración por el Servicio de Cirugía Vascular y Traumatología por presentar traumatismo craneoencefálico (TCE), un hematoma cervical compresivo que compromete la vía respiratoria y una fractura cervical de C6 y C7.

Examen Físico

Imposibilidad de exploración neurológica detallada por necesidad de ventilación mecánica. Se procede a la inmovilización cervical con un collarín rígido. Se observa un hematoma cervical y supraclavicular derecho.

Pruebas Complementarias

- TC de columna cervical: osteófitos anteriores y calcificación del ligamento longitudinal anterior; fractura de ambas láminas de C6 y apófisis articular de C7 izquierda; rotura del ligamento longitudinal anterior a nivel de C6-C7 con amplia apertura espacio discal y hematoma a dicho nivel; hematoma de partes blandas cervical derecho que desciende hasta el mediastino superior.

- TC cerebral: hemorragia intraventricular en el ventrículo lateral derecho y e en el cuarto ventrículo, y hematoma subdural en la cisura interhemisférica.

- TC de troncos supraaórticos las arterias cerebrales: arterias vertebrales permeables, sin signo concluyente de lesión arterial. En una secuencia tardía, se visualiza, a nivel de C6-C7 paravertebral derecho, adyacente al hematoma descrito, un sangrado activo.

- Arteriografía selectiva de troncos supraaórticos intraoperatoria: integridad de vasos arteriales y ausencia de sangrado activo.

Diagnóstico

Traumatismo craneoencefálico, hematoma subdural, hemorragia intraventricular, hematoma cervical y fractura vertebral de C6 (láminas posteriores) y del cuerpo vertebral de C7, con fractura del ligamento longitudinal anterior y posterior (fig. 1).

Tratamiento

Debido a un empeoramiento clínico, con aumento del sangrado y del hematoma cervical, se procedió, mediante un abordaje cervical anterior, a la osteosíntesis de las fracturas vertebrales, con placa-tornillos de bloqueo de C5 a D1 e injerto óseo en el espacio de C6-C7, con posterior inmovilización mediante collarín rígido (fig. 2).
 

Evolución

Durante la intervención, se visualizó una importante fragilidad ósea vertebral y se produjo una rotura de la arteria vertebral izquierda, con retracción de ambos cabos, que requirió ser ligada mediante hemoclips por el Servicio de Cirugía Vascular.

En el postoperatorio inmediato se objetivaron alteraciones de la deglución, sin ninguna otra clínica neurológica asociada.

Discusión

La incidencia de lesiones vasculares asociadas a fracturas vertebrales es baja1, pero con alto riesgo vital para los pacientes; no es infrecuente la aparición de hematomas cervicales que comprometan la vía respiratoria. Uno de los niveles más frecuentemente lesionados es el V3, que corresponde a la entrada de la arteria vertebral en el agujero transverso de C62.

Las fracturas vertebrales con rotura de ambos ligamentos vertebral longitudinal anterior y posterior son inestables y deben tratarse con urgencia. Su tratamiento debe ser inmediato y no está exento de complicaciones. Las lesiones vasculares concomitantes a este tipo de lesión3 requieren una participación multidisciplinar de diferentes servicios, y las consecuencias derivadas de ellas pueden provocar déficits neurológicos permanentes o temporales que deberán ser valorados después de la cirugía; pueden pasar desapercibidas incluso durante años1,4.

Bibliografía

1. Inamasu J, Guiot BH. Vertebral artery injury after blunt cervical trauma: an update. Surg Neurol. 2006. 65: 238-46.

2. Özveren F, Ziyal IM, Bejjani GK, Yaymaci Y, Bilge T. Bilateral vertebral artery oclussion following cervical spine trauma. Neurol Med Chir (Tokio). 1999. 39: 28-32.

3. Parbhoo AH, Govender S, Corr P. Vertebral artery injury in cervical spine trauma. Injury Int J Care Injured. 2001; 32: 568.

4. Giacobetti FB, Vaccaro AR, Bos-Giacobetti MA, Deeley DM, Albert TJ, Farmer JC, Cotler JM. Vertebral artery oclussion associated with cervical spine trauma. A prospective analysis. Spine. 1997. 22: 188-92.

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C100352i_Diapositiva2.JPG Fig. 1. Se aprecia una fractura vertebral de C7 con aumento del espacio discal C6-C7 y se objetiva un hematoma paravertebral derecho.
C100352i_Diapositiva1.JPG Fig. 2. Resultado postoperatorio tras realizar una artrodesis por vía anterior mediante placa-tornillos de C5 a D1. Visión en Rx anteroposterior y lateral de columna cervical.

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