- Pelvis y columna vertebral -
(C100350)

Dorsalgia en mujer de 70 años tras su paso por la Unidad de Cuidados Intensivos

Alberto Boix Ballester
Palazón Banegas, Izquierdo Plazas, Serrano Munuera

Ortopedia y traumatologia
HOSPITAL DE LA AGENCIA VALENCIANA DE SALUD VEGA BAJA. Orihuela (ALICANTE)

Supervisión

Lajara Marco

Medico Adjunto Hospital Vega Baja

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 70 años de edad con antecedentes de obesidad grave, bronquitis crónica y hábito tabáquico importante. Fue dada de alta hospitalaria recientemente tras su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por neumonía (Morganella morganni y Pseudomona aeuroginosa) y septicemia por diversos patógenos (Klebsiella pneumoniae, Stafilococus Epidermidis, Enterococcus Faecalism Candida Albicans).

Acude a urgencias por un cuadro de astenia, anorexia y mal estado general de meses de evolución, con dorsalgia y dificultad para la deambulación. Con sospecha de nueva neumonía la paciente es ingresada a cargo de Medicina Interna que nos consulta por dorsalgia incapacitante.

Examen Físico

La paciente presenta dolor en cinturón a nivel torácico, con ritmo inflamatorio, que interrumpe el descanso nocturno y se agudiza a la palpación de las apófisis espinosas. También observamos una contractura paravertebral que limita la movilidad dorsolumbar.

A la exploración neurológica, presenta sensibilidad completa de ambos miembros inferiores, disminución de fuerza a nivel de ambas piernas (miembro inferior derecho 1/5, miembro inferior izquierdo 3/5), por lo que resulta imposible valorar la deambulación. A su vez los reflejos en los miembros inferiores se encuentran abolidos bilateralmente.

Con los elementos descritos, se planteó un síndrome compresivo medular y se realizaron las pruebas complementarias que se describen en el siguiente apartado.

Pruebas Complementarias

- Rx simple de columna dorsal: no permitía valorar bien la columna vertebral a nivel dorsal.

- TC (fig. 1): formación de densidad de partes blandas a nivel prevertebral, sólida hipodensa, extendida aproximadamente desde D8 a L3.

- RM dorsolumbar: afectación del espacio discal D10-D11 con áreas hipointensas en T1 (fig. 2A), con pérdida de definición de los platillos vertebrales adyacentes. En imágenes potenciadas en T2, se observa un aumento de intensidad de señal del cuerpo vertebral adyacente al disco afecto. La médula ósea y el disco afectado muestran captación con gadolinio (fig. 2B). Se acompaña, además, de un absceso epidural y una voluminosa masa prevertebral que afecta a cuatro segmentos vertebrales.

- Analítica: discreta leucocitosis (14.380 leucocitos 10 x 9 l) y aumento leve de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 5,88 mg/dl).

- Prueba de Mantoux: negativa.

- Punción-aspiración guiada por TC: se obtienen muestras para cultivo, en las que se aísla Candida albicans.

Diagnóstico

Espondilodiscitis dorsal de D10-D11 por Candida albicans con absceso prevertebral.

Tratamiento

Debido a las comorbilidades de la paciente y dada su baja demanda funcional, se desestimó realizar tratamiento quirúrgico descompresivo urgente y se pautó tratamiento con corticoides para el síndrome compresivo medular y un antifúngico intravenoso (anfotericina B) para tratar el origen de la infección. Posteriormente, tras observar la buena evolución clínica, se pasó a tratamiento por vía oral con fluconazol y se disminuyó la dosis de dexametasona de forma progresiva.

A su vez, se prescribió un corsé toraco-lumbo-sacro para disminuir la posibilidad de colapso o deformidad secundaria a la infección hasta que se produjo la resolución del cuadro infeccioso alrededor de 3-5 meses más tarde.

Evolución

Tras comenzar el tratamiento con antifúngicos, la paciente evoluciona favorablemente. Es dada de alta hospitalaria y revisada en consultas externas de Infecciosas y Traumatología.

Discusión

La espondilodiscitis es una causa infrecuente de dorsalgia y lumbalgia, por lo que su diagnóstico suele ser tardío. Se deben comúnmente a infecciones piógenas, particularmente por Staphylococcus aureus, responsable del 60% de las infecciones espinales. Entre las infecciones de origen no piogénico están Mycobacterium tuberculosis y hongos1.

La incidencia de infecciones micóticas ha aumentado en la última década junto con la población de pacientes inmunocomprometidos, sometidos a antibioterapia de amplio espectro o a cateterizaciones prolongadas2-4. La infección generalmente se manifiesta semanas o meses después de un episodio de candidemia, en el cual se produce la inoculación del germen a nivel espinal, como en nuestro caso, con antecedente de estancia en UCI y septicemia por C. albicans.

El pronóstico suele ser bueno con tratamiento antifúngico prolongado (primero anfotericina B intravenosa y luego itraconazol por vía oral). El tratamiento quirúrgico debe ser considerado en aquellos pacientes con déficit neurológico, colapsos vertebrales graves o persistencia de la infección a pesar del tratamiento médico4.

Bibliografía

1. De Luca S, et al. Espondilodiscitis por Candida albicans. Rev Argent Radiol [online]. 2008; 72: 41-5.

2. Ferra C, Doebbeling BN, Holis RJ, Pfaller MA, Lee CK, Gingrich RD. Candida tropicalis vertebral osteomyelitis: a late sequela of fungemia. Clin Infect Dis. 1994;19: 697-703.

3. Lado FL, Villamil I, Rodríguez-Constenla, Van Den Eynde Otero E, Prieto-Martínez A. Espondilodiscitis por Candida albicans. Aportación de dos nuevos casos. An Med Interna (Madrid). 2005; 22: 32-4.

4. Miler DJ, Mejicano GC. Vertebral osteomielitis due to Candida species: case report and literature review. Clin Infect Dis. 2001; 33: 523-30.

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C100350i_Figura2.jpg Fig. 2. RM de columna (sagital). A. Secuencia en T1 que muestra el disco D10-D11 hipointenso con afectación de los platillos vertebrales adyacentes y un absceso prevertebral. B. Aumento de captación con gadolinio en cuerpos vertebrales y absceso prevertebral.
C100350i_figura 1.JPG Fig. 1. TC de columna (axial) sobre D10 con aumento de partes blandas a nivel paravertebral y absceso prevertebral.

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