- Rodilla -
(C100350)

Dolor persistente en la pierna en una paciente portadora de prótesis de rodilla

Antonio Miguel Royo Naranjo
J. Martínez Malo, J. M. Sánchez Siles, A. Aragón Outón

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga (Málaga)

Supervisión

P. J. Sesma Solís

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 72 años de edad con antecedentes personales de artritis reumatoide, hipertensión arterial e insuficiencia mitral y aórtica, que acude al Servicio de Urgencias por dolor e inflamación en la pierna derecha. No refiere fiebre, ni traumatismo reciente conocido.
Ocho meses antes había sido sometida en otro centro a cirugía de revisión de prótesis total de rodilla derecha por aflojamiento aséptico. A los dos meses de la cirugía comenzó con dolor en la pierna derecha de intensidad creciente, imposibilitándole la deambulación.

Examen Físico

La paciente presenta tumefacción y aumento de temperatura en la pierna derecha, con dolor electivo en el tercio medio-proximal de la tibia y el peroné. Se aprecian heridas de cirugía previa cicatrizadas sin supuración.
La rodilla derecha es estable e indolora, con extensión completa, flexión de 100º, sin derrame articular y con una deformidad en varo moderado. La paciente se desplaza en silla de ruedas.

Pruebas Complementarias

- En el estudio radiográfico se aprecia fractura periprotésica de tibia y peroné derechos tipo III A (clasificación de la Clínica Mayo), sin desplazamiento. No hay signos de aflojamiento protésico, estando el componente tibial implantado en varo de 7,8º.
- Parámetros analíticos: velocidad de sedimentación globular (VSG) de 43 mm, proteína C reactiva (PCR) de 69,2 mg/l, 7.000 leucocitos/mm3.

Diagnóstico

Fractura de estrés periprotésica de tibia y peroné derechos, tipo IIIA, en una paciente portadora de prótesis de revisión de rodilla.

Tratamiento

Se decidió seguir tratamiento conservador con ortesis tipo QTB con articulación policéntrica en la rodilla, reanudando la marcha de manera progresiva asistida con bastones.

Evolución

En la revisión realizada a las seis semanas de iniciado el apoyo, se apreciaba desplazamiento de fragmentos (fig. 1), por lo que tras comprobar intraoperatoriamente la fijación de los componentes protésicos, se realizó reducción abierta, fijación interna (tornillo de tracción y placa de neutralización en la cara medial de la tibia) y aporte de matriz ósea desmineralizada (fig. 2).
El recuento en muestras intraoperatorias por congelación fue inferior a cinco polimorfonucleares por campo, y el cultivo de tejidos periprotésicos fue negativo.
Transcurridos seis meses desde la osteosíntesis, la fractura estaba consolidada y la paciente deambulaba sin dolor, conservando la movilidad previa de la rodilla.
Se propuso realizar una nueva cirugía de rescate para corregir la desalineación en varo, que fue rechazada por la paciente.

Discusión

Las fracturas periprotésicas de tibia son complicaciones excepcionales si las comparamos con las localizadas en el fémur y la rótula. Su incidencia aumenta en las prótesis de rodilla de revisión1. Healy2 sólo documenta 15 casos de fracturas periprotésicas tibiales por estrés entre 1970 y 1992.

Felix et al.1 revisan 102 fracturas periprotésicas tibiales, proponiendo una clasificación basada en la localización (el tipo III distal al vástago), temporalidad (subtipo C todas las intraoperatorias o postoperatorias) y en la estabilidad de la prótesis (subtipo A fija, subtipo B aflojada). Asimismo, desarrollan el algoritmo terapéutico a seguir.
La artritis reumatoide, osteopenia, afecciones de articulaciones adyacentes y enfermedades sistémicas son factores que predisponen a esta complicación (el 43% de las fracturas tipo III se producen en pacientes con artritis reumatoide)1. En las de tipo III el mecanismo de producción es por el estrés generado por una mala alineación o inapropiada orientación de los componentes y más frecuentemente por un evento traumático. Generalmente estas fracturas ocurren en pacientes con prótesis estables3.

El propósito del tratamiento es conseguir la estabilidad de la fractura y la prótesis con una adecuada posición de los implantes. En fracturas desplazadas con prótesis fija y en buena posición se recomienda la osteosíntesis. Si además hay aflojamiento protésico se debe optar por la revisión con componentes que simultáneamente fijen la fractura1,4.

Bibliografía

1. Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic tibial fractures associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1997; 345: 113-24.

2. Healy WL. Tibia fractures below total knee arthroplasty. En: Insall JN, Scott WN, Scuderi GR (eds.). Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers; 1996. p. 163-7.

3. Rand JA, Coventry MB. Stress fractures after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1980; 62A: 226-33.

4. Hanssen AD, Stuart MJ. Treatment of periprosthetic tibial fractures. Clin Orthop. 2000; 380: 91-2.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100350i_Montaje periprotesica preqx_Page000.jpg Radiografía preoperatoria en la que se evidencia fractura periprotésica de tibia y peroné derechos.
C100350i_Montaje periprotesica pqx_Page000.jpg Imagen radiológica postquirúrgica tras RAFI y aporte de injerto óseo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8