- Rodilla -
(C100349)

Luxación bilateral de rodilla 

Daniel Montañés Aresté
Valverde Castrejón, Gómez Galván, Caballero Trenado

Cirugía Ortopédica y Traumatologia
HOSPITAL INFANTA CRISTINA. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

Pereira Soria

Médico Adjunto COT Unidad Rodilla Deportiva

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 23 años de edad policontusionado que acude a Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Refiere dificultad respiratoria y dolor abdominal importante. No menciona alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos. 

Examen Físico

- Presión arterial 170/70 mmHg; frecuencia cardiaca 95 lpm.

- Auscultación cardiorrespiratoria: soplo tubárico al final de la espiración, tonos cardiacos rítmicos y sin soplos.

- Abdomen: distendido, aunque blando, y doloroso a la palpación; herniación en la pared abdominal lateral izquierda. Existe una herida-abrasión el en hipocondrio y el flanco izquierdo.

Miembros inferiores: deformidad de ambas rodillas, con gran inestabilidad mediolateral y anteroposterior de la derecha, con flexión limitada a 90º y espasticidad del miembro con pie equino. En la rodilla izquierda existe inestabilidad posteroexterna, con bostezo en valgo, flexión limitada a 90º y pie equino. Existe parálisis completa de ambos nervios ciáticos poplíteos externos.

- Se descarta la presencia de patología vascular. 

Pruebas Complementarias

- TC de tórax: traumatismo torácico con pequeño neumotórax inferior en el hemitórax derecho y superior en el izquierdo.

- TC abdominal: traumatismo abdominal con hernia traumática en la pared abdominal lateral izquierda con salida de asas intestinales, secundaria a la desinserción de la musculatura oblicua; pequeña cantidad de líquido libre periesplénico y en el fondo de saco de Douglas.

- RM de la rodilla derecha: rotura del cuerno posterior del menisco interno y externo; rotura de los ligamentos laterales interno y externo, y de la porción larga del bíceps; lesión completa de los ligamentos cruzados anterior y posterior; fractura de la meseta tibial con hundimiento anteromedial

- RM de la rodilla izquierda: rotura parcial del ligamento lateral interno; arrancamiento del ligamento lateral externo y del tendón del bíceps; rotura completa de los ligamentos cruzados anterior y posterior.

Diagnóstico

Luxación de la rodilla de tipo IV de Schenk bilateral; hernia traumática de la pared abdominal y neumotórax. 

Tratamiento

El paciente es intervenido por el Servicio de Cirugía General mediante resección parcial del intestino delgado y reparación de la hernia de la pared abdominal.

Tras su estancia en el Servicio de Medicina Intensiva, 2,5 meses después del accidente, es intervenido de la lesión ligamentosa compleja de la rodilla derecha.

En quirófano, se exploran ambas rodillas bajo anestesia raquídea y se observa la persistencia de la inestabilidad de la rodilla derecha, mientras que la izquierda presenta una mayor estabilidad a la evidenciada en el momento del ingreso. Se decide intervenir la rodilla derecha. Mediante artroscopia, se observan los hallazgos antes descritos en pruebas de imagen y se realiza la limpieza con vaporizador de los restos de los ligamentos cruzados. Se procede a la reconstrucción del ligamento cruzado posterior con plastia hueso-tendón-hueso, y del anterior con aloinjerto mediante técnica artroscópica realizando un portal posteromedial. Posteriormente, tras comprobar la estabilidad anteroposterior de la rodilla, se realiza una incisión posteroexterna de Henderson y se reconstruye el ligamento lateral externo con aloinjerto del tendón tibial posterior mediante la técnica de Larsson. Se coloca una férula de yeso posterior en ambas piernas (fig. 1).

Evolución

Dos días después de la cirugía se colocan ortesis en ambas rodillas (fig. 2).

La rodilla operada es estable. El paciente sigue con la ortesis y con evolución favorable. A la exploración de la rodilla izquierda existe inestabilidad anteroposterior y posteroexterna; se decide intervenir.

Discusión

La luxación traumática de la rodilla es una entidad causada por traumatismos de alta energía, aunque su incidencia es muy baja (según Rihn1, menos del 0,02% de todas las urgencias ortopédicas).

Es de vital importancia realizar una exploración física exhaustiva para descartar la existencia de compromiso vascular, que podría conllevar la pérdida del miembro afectado o incluso la muerte del paciente, ya que la arteria poplítea resulta afectada hasta en el 32-45% de las luxaciones de rodilla2. Asimismo, debe prestarse atención a lesiones asociadas, como pueden ser lesiones nerviosas. Las que las más frecuentes son las que afectan al nervio peroneo, las de las partes blandas, la exposición de la articulación, etc. 

Existen diversos tipos de clasificación, en función del tiempo de evolución (agudas <3 semanas, crónicas >3 semanas), del mecanismo lesional o de la afectación anatómica valorando el desplazamiento de la tibia sobre el fémur. El tipo de luxación más frecuente es la anterior (40%), y la más rara y de peor pronóstico, la que afecta al ligamento lateral interno (4%).

En nuestro caso, nos encontramos ante una luxación compleja de tipo IV de Schenck que afecta a ambos ligamentos cruzados y a ambos ligamentos laterales3.

Deben realizarse pruebas complementarias para visualizar lesiones asociadas, como es la angiografía, si se sospecha una lesión vascular, o una RM, para visualizar las estructuras ligamentosas e intraarticulares que han sido dañadas.

El tratamiento resulta controvertido. Puede ser ortopédico o quirúrgico, pero debe individualizarse en cada paciente. El tratamiento quirúrgico puede realizarse mediante reparación o reconstrucción anatómica. Aunque es técnicamente difícil, la reconstrucción anatómica y una correcta rehabilitación postoperatoria de la luxación de rodilla pueden proporcionar una adecuada estabilidad, un buen rango de movilidad y una buena función articular.

Bibliografía

1. Rihn JA, Cha PS, Groff YJ, Harner CD. The acutely dislocated knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 334-46.

2. Ribn JA, Groff YJ,  Harner CD, Cha PS. Luxación traumatica de rodilla: valoración y tratamiento. J Am Acad Orthop Surg (edición español). 2004; 3: 406-18.

3. Chhabra A, Cha PS, Rihn JA, Cole B, Bennett CH, Waltrip RL, Harner CD. Surgical management of knee dislocations. J Bone Joint Surg (American). 2005; 87: 1-21.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100349i_Larsson.jpg Fig. 1. Paso del aloinjerto a través del túnel de la cabeza del peroné según la técnica de Larsson.
C100349i_rx.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral de la rodilla derecha en las que se observan los túneles y los tornillos interferenciales de las plastias de los ligamentos cruzados anterior y posterior, y del ligamento lateral externo.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: