- Pelvis y columna vertebral -
(C100349)

Dolor a la sedestación y deambulación tras un accidente de tráfico

David Serrano Toledano
J. F. Lirola Criado, S. Tejero García

COT
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

M. Á. Giráldez Sánchez

Tutor de Residentes. Coordinador de Investigación

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 32 años de edad que fue remitida desde otro centro por presentar dolor en la región pélvica de 10 años de evolución. Empezó con el cuadro tras sufrir un atropello.

El dolor era de características mecánicas y se localizaba en la articulación sacroiliaca derecha, así como en la inguinal izquierda a la deambulación y sedestación (escala visual analógica [EVA] 8). La paciente refería una importante limitación para las actividades diarias habituales.

Examen Físico

A la exploración, se observó asimetría pélvica externa (desalineación de las espinas iliacas anteriores y posteriores). No existía atrofia muscular evidente, pero sí acortamiento del miembro inferior derecho de unos 2-3 cm en decúbito. Asimismo, se evidenció dolor en la región sacroiliaca derecha (++) y en la inguinal izquierda (+/-) a la compresión anteroposterior (AP) y lateral pélvica. El sitting imbalance fue positivo. La posibilidad de apoyo monopodal derecho transitorio cursaba con dolor sacroiliaco derecho intenso, sin déficit motor ni sensitivo en los miembros inferiores. El control de esfínteres estaba conservado.

Pruebas Complementarias

• Rx AP de pelvis en apoyo bipodal: consolidación viciosa a la altura de la rama ilioisquiopubiana izquierda y ascenso de hemipelvis derecha de 3 cm.

• TC sin contraste de pelvis: consolidación viciosa de la articulación sacroiliaca derecha y de la rama ilioisquiopubiana izquierda; hemipelvis derecha ascendida y en rotación externa.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de secuela de fractura pélvica e inestabilidad pélvica de tipo complejo.

Tratamiento

En un primer tiempo, mediante ventana superior de abordaje ilioinguinal, se procedió a la liberación y osteotomía de la sacroiliaca anterior (fig. 1), así como a la liberación ligamentosa del suelo pélvico. Mediante un abordaje sacroiliaco posterior, se liberó la articulación sacroiliaca derecha y se completó la osteotomía posterior. A través de un abordaje Pfannestiel, se realizó la liberación de una extensa fibrosis en la sínfisis púbica.

Se colocó una tracción transósea supracondílea en el miembro inferior derecho para completar la movilización y realizar un descenso secuenciado de dicha hemipelvis. La paciente aumentó de peso a razón de 1 kg/día.

Tras 10 días de tracción continua, se realizaron una reapertura del abordaje ilioinguinal (ventana superior), y la reducción y osteosíntesis de la sacroiliaca anterior con placa de cuatro orificios. Se completó la síntesis sacroiliaca con un tornillo iliacosacro derecho de 7,3 x 110 mm. A continuación, se procedió a la reapertura del abordaje Pfannestiel y se realizó la osteosíntesis de la sínfisis púbica con placa superior de seis orificios y anterior de cuatro.

Evolución

Dieciocho meses después de la intervención, se evidenció una significativa mejoría del dolor (EVA 2), un sitting imbalance negativo, y la corrección parcial de la dismetría y de la deformidad pélvica (fig. 2). No se apreciaban secuelas desde el punto de vista motor ni sensitivo, y control de esfínteres era bueno. El Majeed Score era bueno. Se realizó el Short Form 36, que arrojó un resultado de 70 puntos.

Discusión

Aunque el tratamiento agudo de las fracturas pélvicas y sus resultados funcionales han sido ampliamente documentados, existen escasas publicaciones acerca del tratamiento de las secuelas de este tipo de fracturas.

Las causas más frecuentes de consolidación viciosa o seudoartrosis pélvica son la ausencia de tratamiento, un abordaje inadecuado o la gravedad extrema del paciente.

Las inestabilidades pélvicas pueden clasificarse en residuales, cuando no asocian deformidad, o complejas, cuando la misma está presente.

La cirugía en las secuelas de fracturas pélvicas es muy exigente y se asocia a un alto riesgo de complicaciones graves, a menudo con secuelas a largo plazo.

Para reducir el número y el porcentaje de discapacidad, es necesario que este tipo de patología sea derivada a centros especializados con experiencia en su tratamiento, en los que se pueda proporcionar a los pacientes un tratamiento oportuno, adecuado y definitivo.

Bibliografía

1. Kanakaria NK, Angoules AG, Nikolaou VS, Kontakis G, Giannoudis PV. Treatment and outcomes of pelvic malunions and nonunions: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467: 2112-24.

2. Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg Br. 1989; 71: 304-6.

3. Matta JM, Tornetta III P. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop.1996; 329: 129-40.

4. Oransky M, Tortora M. Nonunions and malunions after pelvic fractures: why they occur and what can be done? Injury. 2007; 38: 489-96.

5. Tile M. Management of pelvic injuries. En: Tile M, Helfet DL, Kellam JF, editores. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p.168-202.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100349i_Imagen1.png Fig. 1. Detalle intraoperatorio de la liberación anterior sacroiliaca derecha.
C100349i_IMGP0573.JPG Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis en apoyo bipodal postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4