- Hombro y codo -
(C100349)

Reconversión  de osteosíntesis del tercio proximal humeral en una artroplastia

Patricia López Cuello
V. . González Sastre, A. I. Torres Pérez, J. Romero Ballarin

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias)

Supervisión

C. Guerra García

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varon de 63 años, con antecedentes personales de síncopes y hepatopatía crónica alcohólica. Sufre una caída casual con traumatismo sobre el hombro derecho, siendo diagnosticado de fractura luxación del húmero proximal.

Es intervenido quirúrgicamente, realizando osteosíntesis con placa, pero sin conseguir una reducción anatómica (cabeza en varo y riesgo de necrosis).

El paciente acude a revisión a la consulta al mes de la cirugía, presentando dolor intenso del hombro derecho y rigidez a la movilización.

Examen Físico

En la exploración física realizada en la consulta destacaba el dolor de hombro derecho con la movilidad activa y pasiva y la  rigidez del mismo. El paciente no mostraba alteraciones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

- Se le realizó un estudio radiográfico convencional con proyecciones anteroposterior y transtorácica del hombro derecho, donde se objetivó fractura de húmero proximal con colapso de la cabeza humeral en varo, protrusión de tornillos de osteosíntesis y erosiones en la glena (fig. 1).

- Se practicó un estudio analítico completo, sin datos de interés.

Diagnóstico

Necrosis de la cabeza humeral derecha secundaria a fractura del tercio proximal humeral osteosintetizada.

Tratamiento

El caso es sometido a sesión clínica y se decide, de acuerdo con el paciente, realizar una cirugía de revisión (extracción del material de osteosíntesis y colocación de artroplastia inversa de hombro).

Se utiliza el abordaje deltopectoral realizado en la cirugía primaria, para la extracción de la placa de osteosíntesis. Se comprueba la pseudoartrosis de la fractura y la necrosis de la cabeza humeral.

Se implanta una artroplastia inversa con aporte de pequeño injerto en la zona posteroinferior de la glena (fig. 2). Realizamos tenodesis de la porción larga del biceps, liberación y reinserción del subescapular, que se encontraba acortado y fibrótico. Posterior reconstrucción muscular, colocación de drenaje e inmovilización con sling de hombro en abducción.

Evolución

Durante el ingreso la evolución clínica y radiográfica fue satisfactoria, por lo que se decide darle el alta hospitalaria con inmovilización en abducción durante tres semanas.

Al mes el paciente se encuentra sin dolor, se comienza con la rehabilitación tras control radiográfico satisfactorio.

A los tres meses, presenta una fuerza de 3 sobre 5,  con una abducción de 70º y elevación de  95º y ausencia del dolor a la movilización.

En la actualidad, tras casi un año desde la intervención, el paciente no presenta limitaciones para las actividades de la vida diaria, reconociendo una disminución para las rotaciónes del hombro.

Discusión

Las fracturas de la extremidad proximal de húmero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Su tratamiento varía considerablemente, oscilando entre la simple inmovilización y la artroplastia humeral, pasando por múltiples técnicas de osteosíntesis.

 Por regla general, en el caso de fracturas extraarticulares  desplazadas se realiza una osteosíntesis, en las articulares otra opción es la artroplastia humeral, en función del tipo de lesión, el grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente en personas de edad avanzada.

La necrosis de la cabeza humeral es una complicacion relativamente frecuente sobre todo en fracturas infratuberositarias, en este caso el tratamiento de elección sería la artroplastia.

La prótesis invertida tiene como indicación mas frecuente, la artropatia glenohumeral por deficit o rotura del manguito de los rotadores. Varias publicaciones presentan series de artroplastia de revisión (artroplastia anatómica aflojada, hemiartroplastia inestable, etc,) tratadas con prótesis invertida. Otros autores han confirmado la utilidad de esta prótesis en pseudoartrosis de cabeza, tumores y segundo tiempo de infecciones.

En este caso, el déficit funcional crónico del manguito de los rotadores que presentaba el paciente tras la cirugía de osteosíntesis, el defecto de la glena y la mala calidad ósea del paciente para a su edad, fueron los determinantes en la elección de la artroplastia implantada.

Bibliografía

1. De Wilde LF, Van Ovost E, Uyttendaele D, Verdonk R. Results of an inverted shoulder prosthesis after resection for tumor of the proximal humerus. Rev Chir Orthop. 2002; 88: 373.

2. Duparc F, Duparc J. Shoulder prosthesis: generalities and main desings. Sugical techniques in orthopaedics and traumatology. París; Elsevier Masson; 2000.

3. Mora Guix JM, González  AS, Brugalla JV, Carril EC, Baños FG. Proposed protocol for reading images of humeral head fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006; 448: 225-33.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100349i_JMBA NCB pre CRH (2).JPG Fig. 1. Colapso de cabeza humeral y protrusión de tornillos de osteosíntesis.
C100349i_PC030034.JPG Fig. 2. Artroplastia invertida de hombro, con fijación del subescapular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8