- Cadera y muslo -
(C100348)

Gonalgia invalidante en paciente joven. Una pista falsa.

Vicente Estrems Díaz
Sanchís Amat, Ballester Parra, Ribas García-Peñuela

Cirugía Ortopédica y Traumatología
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA . Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Cabanes Ferrer

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años de edad que acude a consulta por presentar gonalgia izquierda de 3 meses de evolución. El dolor había aparecido tras sufrir una caída con traumatismo sobre el costado izquierdo. Inicialmente, el dolor era continuo e incapacitante, de forma que impedía la deambulación, por lo que el paciente había permanecido inmovilizado con vendaje compresivo durante 3 semanas. Durante los 2 meses posteriores, el dolor mejoró: desaparecía en reposo y permitía la deambulación con carga parcial con muletas.
El paciente no refiere episodios de inestabilidad o bloqueo, pero sí se muestra incapaz de subir y bajar escaleras. Ante la sospecha de que existiera una lesión meniscal, se realiza una RM, la cual sólo muestra una lesión intrasustancia del cuerno posterior del menisco interno.
Dada la aparente benignidad de la lesión, el paciente inicia una pauta de infiltraciones con ácido hialurónico y rehabilitación. Sin embargo, al iniciar la actividad física, el dolor empeora considerablemente, por lo que solicita tratamiento quirúrgico de su lesión.  

Examen Físico

El paciente presenta una marcha gonálgica del miembro inferior izquierdo, con cojera moderada y utiliza una muleta. No se observan alteraciones cutáneas ni aumento del calor local. El peloteo rotuliano es negativo. La movilidad activa es completa pero dolorosa, sobre todo en los últimos grados de extensión. Las molestias se localizan en una zona mal delimitada sobre la cara interna de la rodilla y empeoran con las maniobras meniscales, pero no a la palpación directa de la interlínea articular. El recorrido de la rótula es adecuado, sin signos de subluxación, y la rodilla no presenta inestabilidad en el plano anteroposterior o frontal. En decúbito, el miembro inferior izquierdo presenta un acortamiento de unos 3 cm. 

Pruebas Complementarias

•  Telerradiometría de los miembros inferiores (solicitada ante la discrepancia de longitud): acortamiento de 2,5 cm de la pierna izquierda. Sin embargo, el hallazgo más relevante es una imagen compatible con una fractura subcapital de la cadera izquierda.

• Rx anteroposterior de la pelvis y TC: confirman la existencia de una fractura subcapital con deformidad en varo (105º) de la cadera izquierda (fig. 1). El trazo de fractura presenta signos de consolidación en su aspecto distal, mientras que en la parte proximal persiste un defecto óseo.

Diagnóstico

Fractura subcapital de la cadera izquierda y coxa vara traumática. 

Tratamiento

Tras realizar la planificación preoperatoria con el objetivo de reproducir la angulación fisiológica de la otra cadera, el paciente es intervenido quirúrgicamente. Se procede a realizar una osteotomía intertrocantérica valguizante y a la estabilización mediante tornillo-placa. La cirugía se lleva a cabo en mesa de tracción mediante un abordaje lateral subvasto. Tras introducir del tornillo cervicocefálico, se realiza una osteotomía en cuña de base lateral de 30º, que, posteriormente, se reduce a la posición deseada y se estabiliza mediante placa y tornillos diafisarios. El defecto medial se rellena con autoinjerto obtenido de la cuña femoral (fig. 2).

La deambulación con carga parcial se inicia pasadas 4 semanas de la cirugía y se va aumentando gradualmente hasta las 12 semanas, momento en el que se permite la carga total sin ayudas.

Evolución

Tras 15 meses de evolución, el paciente se encuentra asintomático (fig. 2). El balance articular activo es completo, no presenta gonalgia ni coxalgia y la dismetría residual es de 0,5 cm. Practica deporte de forma habitual y trabaja de camarero. 

Discusión

En la actualidad, el retraso diagnóstico en las fracturas de cadera no es frecuente. Suele asociarse a pacientes ancianos que presentan fracturas subcapitales impactadas en valgo que producen pocos síntomas y que, en algunos casos, permiten una deambulación casi indolora.
En nuestro caso, la clínica inicial del paciente, indudablemente, actuó como factor de confusión. La presentación inicial de la fractura de cadera como gonalgia aislada está poco documentada en la literatura médica. Los casos descritos presentan a pacientes mayores de 75 años sin un antecedente traumático claro1. Esta rara forma de presentación se debe a que ambas articulaciones comparten inervación por los nervios femoral, ciático y obturador (la rama genicular de este último es la principal transportadora del dolor referido desde la cadera a la rodilla).
Una vez realizado el diagnóstico, la elección de tratamiento dependerá de la edad del paciente y de su estado médico, de la viabilidad de la cabeza femoral, del trazo de la fractura, de la calidad ósea, del tiempo de evolución y del estado de la articulación. En personas de edad avanzada, el reemplazo protésico de la articulación constituye un tratamiento efectivo: elimina problemas de consolidación de la lesión, permite una movilización rápida y presenta tasas de supervivencia del implante superiores al 90% a los 10 años2. En jóvenes, sin embargo, los esfuerzos deben dirigirse a la preservación de la cabeza femoral. En estos casos, la a osteotomía valguizante corrige la deformidad angular y estimula la osteogenia, transformando las fuerzas de cizalla en fuerzas compresivas a través del foco de fractura3. La fijación puede realizarse con placa de ángulo fijo o con tornillo-placa deslizante. Con este método se obtienen buenos resultados funcionales, tasas de consolidación mayores del 80% y baja progresión a osteonecrosis femoral4,5

Bibliografía

1. Guss DA. Hip fracture presenting as isolated knee pain. Ann Emerg Med. 1997; 29: 418-20.
2. Mabry TM, Prpa B, Haidukewych GJ, Harmsen WS, Berry DJ. Long-term results of total hip arthroplasty for femoral neck fracture nonunion. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 2263-7.
3. Mueller ME. The intertrochanteric osteotomy and pseudarthrosis of the femoral neck. Clin Orthop Relat Res. 1999; 363: 5-8.
4. Marti RK, Schuller HM, Raaymakers E. Intertrochanteric osteotomy for nonunion of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br. 1989; 71: 782-7.
5. Sringari T, Jain UK, Sharma VD. Role of valgus osteotomy and fixation by double-angle blade plate in neglected displaced intracapsular fracture of neck of femur in younger patients. Injury. 2005; 36: 630-4. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100348i_Figura 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior de la pelvis (A) y corte coronal de TC (B) en los que se aprecia la fractura subcapital de la cadera izquierda con impactación en varo.
C100348i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Postoperatorio inmediato de la osteotomía valguizante. B. Control a los 15 meses de la cirugía en el que se aprecia la consolidación completa de la osteotomía y la articulación libre de cambios degenerativos.

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