- Rodilla -
(C100347)

Prótesis de rodilla dolorosa: un reto diagnóstico  

ana fajardo ruiz
Marin Guijarro, Cid Garcia, Otero Tabares

cirugia ortopedica y traumatolgia
COMPLEJO ASITENCIAL DE SEGOVIA. Segovia (SEGOVIA)

Supervisión

Alarcón García

Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 76 años de edad, que acude a revisión a consulta de Traumatología con prótesis de la rodilla derecha dolorosa.

Como antecedentes personales destacan una cardiopatía isquémica con angioplastia, una tromboembolia pulmonar, hipertensión arterial y prótesis de la rodilla izquierda.

Hace 10 años, el paciente se sometió a una artroplastia de la rodilla derecha por presentar gonartrosis, pero tuvo que ser recambiada en dos ocasiones por inestabilidad, aflojamiento prematuro y dolor. Actualmente, desde hace 4 años, presenta una prótesis de tipo Endomodel. Desde la última intervención, y en sucesivas revisiones, continúa percibiendo dolor en esa rodilla, que no cede con analgesia habitual ni con opiáceos mayores; necesita ayudarse de bastones para deambular.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta buen estado general. Se encuentra afebril. La herida tiene buen aspecto, sin rubor ni calor. Presenta un área de hiperalgesia en la zona medial de la rodilla, más intensa cerca del polo inferior de la rótula. Su balance articular es de 0º de extensión y más de 90º de flexión, sin inestabilidad varo-valgo.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral (fig. 1): prótesis derecha e izquierda, sin signos de aflojamiento.

• Analítica: leucocitos 8,3 × 10E3/μl, con fórmula normal; proteína C reactiva 0,1 mg/dl, y velocidad de sedimentación globular 12 mm/h. 

Diagnóstico

Neuroma de la rama infrapatelar del nervio safeno interno. 

Tratamiento

El punto más doloroso se localiza en la cara interna de la rodilla. Se procede a su infiltración con un anestésico local (mepivacaína al 2%), pero el dolor sólo desaparece por completo de manera temporal. Se realiza la misma infiltración en dos visitas sucesivas y se obtiene idéntico resultado. De este modo, se confirma el diagnóstico de neuroma de la rama infrapatelar del nervio safeno interno.

Evolución

En la actualidad, al paciente se le ha realizado una infiltración mixta de anestésico local combinado con un corticoide para controlar el dolor y se encuentra a la espera de ser intervenido para la realización de una exploración quirúrgica del nervio, así como para proceder a la exéresis del neuroma. 

Discusión

El dolor tras una artroplastia de rodilla es una complicación común. Las principales causas de dolor a descartar son la infección y el aflojamiento. A pesar de esto, existen numerosas causas a tener en cuenta, como son: 1) las causas de origen mecánico, como la sobredimensión o mala colocación de los componentes, el aflojamiento aséptico; el mal balance ligamentoso o la rotura de los componentes; 2) las causas biológicas, como la infección, las calcificaciones heterotópicas, las fracturas periprotésicas o la artrofibrosis, y, por último, 3) las causas extraarticulares, como son la patología de cadera o de columna y las alteraciones vasculares, entre otras.

El neuroma de la rama infrapatelar del nervio safeno interno es una patología muy poco frecuente, a pesar de estar ampliamente descrita en la literatura médica. Se produce al seccionar el nervio durante el abordaje quirúrgico que se lleva a cabo para colocar una prótesis. Provoca do-
lor, parestesias e, incluso, limitación funcional grave, que puede llevar al cirujano a plantearse una intervención quirúrgica de revisión. Su diagnóstico diferencial es sencillo; el dolor desaparece por completo y de manera temporal tras la infiltración con anestésico local.

Se presenta este caso para documentar la existencia de causas menos frecuentes de dolor en el contexto de una artroplastia de rodilla, las cuales cursan con pruebas analíticas y Rx dentro de la normalidad, y que no mejoran con ninguna clase de tratamiento conservador; además, se precisan una anamnesis y una exploración rigurosas para su correcto diagnóstico.

Bibliografía

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C100347i_1.JPG Fig. 1. Prótesis de ambas rodillas, sin signos de aflojamiento.

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