- Pelvis y columna vertebral -
(C100346)

Avulsión completa del plexo lumbosacro en fractura de pelvis inestable

Dianora Margarita Martínez Capoccioni
Franco Castro, Pernal Durán, Fernández Bran

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL POVISA S.A. Vigo (PONTEVEDRA)

Supervisión

Pernal Durán

Adjunto COT Hospital POVISA. Tutor Docente.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 21 años de edad, que es trasladado a Urgencias del Hospital POVISA tras sufrir un accidente de tráfico, con dolor en la región de pelvis. Es inmovilizado. Refiere no sentir la pierna derecha. En cuanto a sus antecedentes personales, no tien alergias y presenta depresión en tratamiento con agomelatina.

Examen Físico

- Exploración general: paciente consciente y orientado; palidez mucocutánea grave; hipotensión (55 mmHg de presión sistólica) y taquicárdico (130 lpm), sin arritmias ni soplos.

- Abdomen: plano y duro, con defensa a la palpación superficial y profunda; no se auscultan ruidos hidroaéreos.

- Músculo esquelético: heridas en ambas manos, en la cara anterior de la rodilla derecha; aumento de volumen y deformidad de la rodilla derecha con inestabilidad articular; bostezo en varo importante; signos de Lachman y del cajón anterior positivos; sin dolor a la exploración; reflejos musculo cutáneos abolidos de la extremidad inferior derechaM; movilidad activa de dedos del pie, del tobillo y de la pierna abolida.

Pruebas Complementarias

- PAN-TC de urgencia: luxación grave de la hemipelvis derecha con diástasis de sínfisis púbica y de la articulación sacroiliaca derecha (fig. 1A); hematoma pélvico extenso con signos de sangrado activo, y hematoma en el psoas y en la pared abdominal; afectación de la arteria pudenda interna derecha; rotura de la arteria iliaca derecha; afectación de la vena iliaca derecha; fractura de la apófisis transversa derecha de S4 y S5, con luxación de fragmentos; cráneo, columna y tórax dentro de la normalidad.

- RM de la rodilla derecha (en un segundo tiempo de su ingreso): rotura del ligamento lateral externo; rotura de la cintilla iliotibial, rotura del tendón del poplíteo; desinserción del menisco externo; rotura completa del ligamento cruzado anterior; rotura parcial del ligamento cruzado posterior; subluxación externa rotuliana con rotura del retináculo medial.

- RM de la columna lumbar: colecciones adyacentes a raíces del lado derecho, compatibles con meningoceles postraumáticos secundarios a afectación radicular (fig. 2).

- Doppler del miembro inferior derecho: trombosis de la vena femoral superficial con repermeabilización a nivel de la poplítea.

- EMG de miembros inferiores: lesión grave del plexo lumbosacro derecho.

Diagnóstico

Politraumatismo: luxación de la hemipelvis derecha, diastásis de la sínfisis púbica y de la articulación sacroiliaca derecha (Tile de tipo C1-1), shock hemorrágico y lesión compleja de ligamentos de la rodilla derecha.

Tratamiento

En un primer acto se realiza reanimación hemodinámica. Se inicia un cuadro de somnolencia y obnubilación. El paciente es llevado a quirófano para ser intervenido por los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología y de Cirugía Vascular. Se realiza una laparotomía media abdominal exploradora sin observar sangrado activo claro y evidenciándose el desgarro completo (extremos desflecados) de todas las raíces, probablemente lumbosacras. Se colocan un fijador externo AO de pelvis y una férula inguinopédica del miembro inferior derecho. El paciente es llevado a la Unidad de Cuidados Intensivos por shock hemorrágico y coagulopatía por consumo.

En un segundo acto, se procede a la fijación definitiva con dos tornillos y placa de pubis.

Evolución

Recupera de forma progresiva la situación hemodinámica bajo cuidados exhaustivos multidisciplinarios. Se produce una parálisis flácida completa de la extremidad inferior derecha, con afectación de esfínteres. Se observa la inestabilidad completa de la articulación de la rodilla derecha.

A los 2 años, la pelvis se encuentra relativamente estable. Radiológicamente, se aprecia la movilización de un tornillo iliosacro y una probable seudoartrosis de la pelvis. Persisten la parálisis del miembro inferior derecho y dolor neuropático asociado, por lo que el paciente precisa de un tutor ortopédico para poder deambular, ortésis antiequino y medicación analgésica. Ha recuperado el control de esfínteres tras realizar rehabilitación. Persiste la impotencia sexual parcial.

Discusión

Existen pocos casos descritos de esta complicación neurológica grave de las lesiones de pelvis. La mayoría de ellos están asociados a fracturas y luxaciones de la pelvis, luxaciones de la cadera, y fracturas y luxaciones lumbosacras. En 1973, Harris describió cuatro casos de lesión de las raíces lumbares como complicación de las fracturas de pelvis1. Se cree que la prevalencia de lesiones nerviosas permanentes o temporales ocurre en el 10-15% de los casos de fracturas o lesiones inestables del anillo pélvico2. En los pocos casos descritos, normalmente se pregoniza la estabilización aguda de la pelvis para dejar para un segundo acto el tratamiento definitivo. La estabilización también compete a la situación hemodinámica de estos pacientes, normalmente en un contexto politraumático. Este control hemodinámico pasa por la fijación de la pelvis de forma provisional en la mayoría de casos, ya sea con faja pélvica, clamp pélvico o, mejor, con un fijador externo. Una vez estabilizada la pelvis, si la situación hemodinámica se mantiene inestable, estarían indicadas la realización de una arteriografía y la embolización, si procede. En nuestro caso, en un primer momento, se practicó un laparatomía exploradora, dada la información de lesión arterial de la iliaca derecha aportada por la TC de Urgencias y de acuerdo con la decisión del cirujano vascular. Este abordaje, en el que se accedió al retroperitoneo a través de la laparotomía, que, normalmente, no es necesario para el control del sangrado, permitió apreciar in situ el desgarro de las raíces lumbosacras. Las pruebas de imagen son muy útiles para el diagnóstico, pero no siempre son certeras. No siempre los meningoceles indican lesión o avulsión completa del cordón nervioso. Hay casos descritos3 que refieren lesiones parciales de las raíces nerviosas y en los que se objetivan meningoceles sugestivos de lesión completa de la raíz, pero que, posteriormente, evolucionan clínicamente con recuperación total de los déficits motores y/o sensitivos, lo que indica la integridad de las fibras nerviosas, aunque permanezcan las imágenes de meningoceles, que son producto de la respuesta al daño del perineuro. A su vez, se han descrito lesiones radiculares avulsivas traumáticas aisladas, sin asociarse ninguna fractura o luxación4. En cuanto a los casos revisados en la literatura médica, normalmente son lesiones que ocurren a niveles bajos lumbares y envuelven las raíces sacras o, como el caso descrito por Murata5, de avulsión parcial de la cauda equina en un caso de fractura-luxación lumbosacra. Nuestro caso llama la atención porque la lesión abarca las raíces nerviosas lumbares altas del lado derecho a partir de L2 hasta las raíces sacras comprometidas en su totalidad. La reparación nerviosa del plexo lumbosacro es muy difícil, casi imposible, dado el conocimiento actual, a diferencia del plexo braquial. Existen técnicas descritas de reparación aguda con injertos de nervio intercostal o transferencias nerviosas paliativas con resultados variables6.

Bibliografía

1. Harris WR, Rathbun JB, Wortzman G, Humphrey JG. Avulsion of lumbar roots complicating fracture of the pelvis. J Bone Joint Surg Am. 1973; 55-A: 1436-42.

2. Tile M, Helfet D, Kellam F. Fractures of the pelvis and acetabulum. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 130-65, 393-4.

3. Foley JA, Rao RD. Traumatic lumbosacral pseudomeningocele associated with spinal fracture. Spine J. 2009; 9: e5-e10.

4. Lecaros MA, Ilabaca F, Melero P, Ratko B, Bartolomé P, Milan M, et al. Avulsión traumática radicular lumbar: caso clínico de interés. Rev Chil Radiol. 2008; 14: 36-8.

5. Murata Y, Lee M, Mimura M, Murata A, Shimizu S. Partial avulsion of the cauda equina associated with a lumbosacral fracture-dislocation. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 1450-3.

6. Lang EM, Borges J, Carlstedt T. Surgical treatment of lumbosacral plexus injuries. J Neurosurg. 2004; 1: 64-71.

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C100346i_Figura 1A1B.jpg Fig. 1. A. TC de inicio. B. Rx de pelvis con fijación definitiva.
C100346i_Fig 2.jpg Fig. 2. RM donde se evidencian meningoceles y las avulsiones de las raíces nerviosas.

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