- Mano y muñeca -
(C100343)

 Tratamiento urgente de la luxación perilunar traumática

Jaime Gálvez González
Palacios Pastor, Arcas Ordoño, Peñuela Candel

COT
HOSPITAL GENERAL LA MANCHA CENTRO. Alcázar de San Juan (CIUDAD REAL)

Supervisión

Castellanos Robles

Facultativo

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años de edad que es atendido en Urgencias tras sufrir un accidente deportivo con caída sobre la muñeca derecha en hiperextensión de su mano no dominante. No presenta antecedentes de interés.

Examen Físico

 En el momento de la exploración en Urgencias, la sensibilidad de los dedos está conservada, con pinza manual competente, pulsos radial y cubital presentes, así como buena perfusión distal de los dedos.

Se evidencian gran tumefacción e impotencia funcional en el carpo, con intenso dolor a la palpación y a la movilización, tanto activa como pasiva.

Una hora después de nuestra primera valoración, el paciente refiere parestesias en el territorio del nervio mediano de reciente instauración.

Pruebas Complementarias

 Rx anteroposterior (AP) y lateral de muñeca derecha: alteración de las tres líneas curvas de Gilula. Se observan diástasis del espacio escafolunar (EL), rotación y acortamiento del escafoides con signo del anillo positivo. También se evidencia una luxación en sentido dorsal del carpo; el semilunar permanece en relación anatómica con el radio. Se aprecia una fractura no desplazada marginal de la estiloides radial (fig. 1).

Diagnóstico

 Tras los estudios clínicos y radiológicos realizados, se establece diagnóstico de luxación perilunar dorsal aguda de la muñeca derecha.

Tratamiento

 Ante esta situación, se propone realizar tratamiento quirúrgico de urgencia. Bajo anestesia general, se llevan a cabo la isquemia del miembro superior derecho y una escopia directa. Se realiza mediante un abordaje dorsal, con apertura del retináculo extensor por el tercer compartimento y de la cápsula dorsal. Tras comprobar la luxación perilunar, se procede a su reducción con tracción e hiperflexión palmar y estabilización de forma percutánea con agujas de Kirschner en las articulaciones escafosemilunar y piramidosemilunar. Con escopia directa en quirófano, se comprueba la estabilidad del carpo y la alineación normal de los huesos del carpo.

Como gestos quirúrgicos asociados, tras comprobar que no existe una lesión condral, se realiza, como propone Taleisnik, un anclaje del ligamento EL en quirófano mediante arpón Minitac 2.0, ya que se encontraba avulsionado con una mínima pastilla ósea, capsulodesis y un cierre del retináculo extensor. Tras la cirugía se inmoviliza con yeso cerrado antebraquiopalmar en posición neutra.

Evolución

 El paciente permanece ingresado 24 h; es dado de alta una vez que se descarta cualquier complicación inmediata, así como tras comprobar la recuperación de la movilidad de los dedos y el cese de las parestesias del territorio mediano.

La revisión se realiza a las 2 semanas de forma ambulatoria y, posteriormente, a las 5
y a las 8 semanas, cuando se le extraen las agujas de Kirschner y se retira el yeso. Entonces, se objetiva rigidez de la muñeca, con una movilidad de 30º en flexión palmar y de 10º en flexión dorsal, con 25º de desviación radial y 0º de cubital. En este momento, el paciente también refiere parestesias en
el borde radial del primer dedo, presentes desde la retirada del material de osteosíntesis, así como incapacidad de realizar la pinza terminolateral del primer con el segundo dedos, aunque sí puede hacerlo con el resto.

El paciente inicia fisioterapia inmediatamente después de retirar las agujas de Kirschner y el yeso. En la consulta de revisión a los 5 meses de realizar el tratamiento quirúrgico, con las sesiones de rehabilitación finalizadas, las parestesias han desaparecido y la movilidad se ha recuperado prácticamente con el mismo rango que la muñeca sana; persiste un mínimo dolor residual a la carga de peso en hiperextensión. Dada la recuperación tanto de la movilidad como de la funcionalidad de la pinza digital del primer con el segundo dedos, el paciente es dado de alta (fig. 2).

Discusión

Las luxaciones perilunares del carpo suelen estar producidas por traumatismos de alta energía y, en consecuencia, suelen dar lugar a una lesión ligamentosa carpiana compleja y múltiple, por lo que, inicialmente, se prefiere el tratamiento quirúrgico, ya que a largo plazo suelen ocultar lesiones y producir inestabilidades del carpo.
El diagnóstico precoz y preciso es esencial; todo lo que implique retrasar el tratamiento empeora los resultados. El diagnóstico normalmente se establece a partir de Rx: en proyecciones AP se identifican una pérdida de la altura de los huesos del carpo y una alteración de los arcos del carpo, y las proyecciones laterales evidencian pérdida de las relaciones del radio, del semilunar
y de la cabeza del hueso grande.
Múltiples estudios han mostrado que los resultados son mejores a corto o medio plazo si se procede a la reducción precoz y anatómica y a la fijación interna con sutura o reconstrucción del ligamneto EL dorsal.
En este caso, se actuó de urgencia, además de para evitar posibles complicaciones nerviosas, para reparar el ligamento EL dorsal y, de este modo, evitar una artrosis precoz futura.
El primer gesto a realizar consiste en una reducción cerrada y no agresiva, seguida de una reparación osteoligamentosa abierta y fijación interna. A pesar del correcto tratamiento, esta lesión tiene un resultado incierto, y puede producirse una pérdida parcial permanente de la movilidad y de la fuerza de agarre.  

Bibliografía

1. Cohen MS, Taleisnik J. Direct ligamentous reair of scapholunate disociation with capsulodesis augmentation. Tech Hand Upper Extrem Surg. 1998; 2: 18-24.
2. Garcia E, Geissler WB. Inestabilidad del carpo. En: Green DP, editor. Green´s Cirugía de la Mano. 5.ª ed. Marbán: Madrid; 2007. p. 535-604.
3. Johnson RP. The acutely injured wrist and its residuals. Clin Orthop Relat Res. 1980; 149: 33-44.
4. Minami A, Kaneda K. Repair and/or reconstruction of scapholunate interosseous ligament in lunate and perilunate dislocations. J Hand Surg Am. 1993; 18: 1099-106.
5. Stanbury SJ, Elfar JC. Perilunate dislocation and perilunate fracture-dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19: 554-62. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100343i_1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral realizada en el momento del ingreso.
C100343i_3.jpg Fig. 2. Rx de control a los 5 meses de la intervención en la que no se aprecia diástasis del espacio escafolunar (EL) en las Rx dinámicas con desviación radial y cubital; además, muestra que el ángulo del EL se ha recuperado.

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